皮瓣移植是不是血压越高越好呢

文章来源：关节挛缩发布时间:2016-12-25 21:31:44 点击数：次

　今天我们谈谈术中血液循环的常见误区！皮瓣移植不是血压越高越好呢？

来源：医学界外科频道

作者：医院董乃夫

行腓骨瓣颌面修复手术时，有些外科医生要求，显微血管吻合开始后血压要保持在一百二以上！他们的观点是，腓骨瓣转移是否成功，关键在于皮瓣的动脉能否与颈部血管连通而形成有效的血供。在吻合前后，都需要颈部吻合部位的动脉有良好的灌注，最好让血管一接上就充盈得棒棒哒。那么显微血管吻合开始后，是否要应用血管活性药物，将收缩压维持在mmHg以上？今天我们谈谈术中血液循环的常见误区！

在行皮瓣移植时，吻合后血管的血供影响到手术术后成功与否，那么血供到底和什么最密切相关呢？根据泊肃叶定律，流体在水平圆管中作层流运动时，其体积流量Q与管子两端的压差Δp，管的半径r，长度L，以及流体的粘滞系数η有以下关系：Q=π×r^4×Δp/（8ηL），由此可见吻合动脉通畅和灌注良好，关键在于这条动脉的血流量。

下图中，我们形象地看到，在各种因素的作用而改变了血管半径时，相等的动脉血压下，其灌注如血流量可能差距很大。

下面这张图，则罗列所有有可能影响到血液循环的每个因素，可见血压并不是唯一因素，单一强调血压与循环的关系，并不准确。

实际工作中，在一个创伤大、出血多的手术中，维持良好的容量状态是保持动脉血压稳定的最关键因素。对此类手术，主张在具备CVP监测或动脉波形分析心排监测的条件下，进行超容血液稀释，并及时根据实际出血量输血输液。另外，外科医师缩短手术时间，减少出血，也是保证吻合动脉灌注良好的关键。再有能力的麻醉医师也无法在不使用升压药的情况下使一个大出血的患者维持较高的动脉血压。

术中升压药的选择

α1受体激动为主的药物（如去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、间羟胺、甲氧明等）能使小动静脉收缩，但很可能影响吻合血管的正常灌注，因此应尽量避免使用。

激动β1受体为主的药物（如多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素）主要通过增加心脏做功而升高血压，在排除低血容量而仍存在低血压时可小剂量谨慎使用，可能有利于维持良好动脉灌注。

除此以外，若存在低血压和心率慢（60bpm）时，使用阿托品纠正慢心率也是改善动脉灌注却不造成血管收缩的一种有效方法。

疼痛和应激反应的影响

疼痛和应激反应能造成内源性儿茶酚胺释放和造成浅表组织小血管的收缩，不利于显微血管吻合手术。试图通过减浅麻醉而保持较高的血压的做法是不合理的。因为头颈外科手术的术野往往位于颅神经支配区域，手术操作经常会导致强烈的应激反应。若加上麻醉过浅，往往容易造成血压时高时低的“过山车”现象。麻醉医师应该通过不同的药物和麻醉方法达到完善的镇痛时，镇静类药物的用量可以适当降低，从而减少麻醉导致的循环抑制。

体温的影响

低体温可通过使血管收缩和增大血液粘滞度两方面来影响动脉血流灌注，对显微血管吻合手术非常不利；另外，低体温还可造成凝血功能障碍、药物代谢减慢、苏醒延迟等各种问题。因此，在头颈显微外科手术中监测体温、积极保温非常重要。鼓风物理升温、电热毯和输血输液加温都是常用的保温措施

最后说到最后，希望大家明白要保持吻合动脉良好的血流灌注，关键不在于表观的血压高低，而要使患者处于各种血流动力学参数稳定的麻醉状态下，避免手术本身带来的低血容量、应激反应和低体温等问题；另外，应尽量避免使用缩血管药物。

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