骨折康复系列讲座肘关节骨折术后4阶段康

骨折康复系列讲座－肘关节骨折术后4阶段康

对肘关节的骨折，由于会产生异位骨化这1严重影响关节活动度的问题，更是很多学者建议要避免被动关节活动度。他们这样建议的理由是认为被动关节活动度致使和加速异位骨化的产生。一旦诊断为异位骨化，初期医治应包括延续的关节活动范围练习、支具，冷敷可作为辅助医治。没有资料表明初期的活动范围联系会加重炎症与骨的生成。近期的美国骨科创伤学会OTA的肱骨远端骨折处理的资料，作者一样是强调避免被动关节活动度，主张主动关节活动度／助力关节活动度。

在我们的康复科对肘关节骨折患者内固定坚固的情况下我们会初期使用肘关节CPM医治，我们这样的做法是不是科学？到底术后的康复程序是不是可以使用被动关节活动度训练，另外患者若出现异位骨化，我们是不是需要停止被动关节活动度训练，康复程序需要做什么样的调剂？带着这一系列的问题和困惑，我查阅了关于肘关节异位骨化的一些文献。在众多文献中给了我很多启示，我比较认同笔者的观点。1.急性肿胀期（损伤/手术后2周）

＊这个阶段最重要的是控制肿胀、减轻炎症反应。

＊记得1年前在一次骨科康复学习班上，一名教授在授课时说，“肿胀是引发关节僵硬的罪魁祸首”。这句话深深的印在我脑海里，也是我参加那次学习班的最大收获。当时他推荐有条件的购买cryocuff-冷敷加压袖套（含各个关节和肢体的袖套）。

＊损伤和/或手术后急性期出血会造成组织明显的肿胀。而肿胀会造成瘢痕构成、粘连。所以我们要重视急性期的冷敷、加压包扎。平时我们的做法是患者术后2天内我们给予冷敷处理。对消除肿胀，固然还包括最基本的抬高患肢。

＊另外疼痛的处理也很重要，它可以让患者最大程度的参与医治程序。我康复科有疼痛科的强大支持，处理疼痛问题效果甚优。

＊根据内固定的稳定程度，只要手术医师许可，应当尽早开始关节活动度医治，强调规律的训练和主动关节活动度练习。

2.炎症期（损伤/术后周）

＊这个阶段的主要特征是出现大量增生的同时又无序排列的瘢痕组织。这类增生比较活跃同时瘢痕组织也具有很好的延展性，我们要好好利用这个阶段瘢痕的延展性，用我们的医治措施进行干预以取得可能的最大关节活动度。

＊如果允许进行全关节活动度的被动运动，医治的重点是“自我被动牵伸”，配合使用重量牵引、动态/静态进展支具（JAS）。这个阶段支具的使用是最有效的取得关节活动度的手段。

＊非常遗憾的是，能够用上专业的动态或静态进展牵伸的支具的患者太少了。其缘由除进口支具的昂贵，国产支具的匮乏以外，还有骨科医师和康复工作者这方面的理念和知识的缺少。这也是我个人觉得为何我们的肱骨远端术后患者最后的结果与美国OTA报导（75%的优秀率，优秀率的标准是15°-°）的有那末大的差距。我们的差距最大的方面就是在支具这一块。缺少了支具，我们每天寥寥可数的医治时间换得的效果没法保持。由于对关节活动度训练，最通俗的一句话就是"用时间换取空间"。我康复科有JAS支具，现使用率逐步提升，希望能够换得更大的康复效果的改良。

＊对肘关节关节活动度的训练，基本上大家公认的一个事实是，屈曲比较容易恢复，一般在术后月，而伸的恢复比较慢，通常需要月乃至更长时间。跟国外学者的建议一致，我们常常建议患者睡前训练伸，然后夜间佩戴伸肘支具。第二天上午进行屈曲活动度练习。当肿胀开始消褪，我们在关节活动度练习前或佩戴支具前可以进行湿热疗法，我们用的最多的是蜡疗。

＊即便平片发现异位骨化，我比较同意国外学者的意见，继续进行关节活动度练习。

＊我们的康复目标也就是肘关节功能关节活动度，°（30°，°），这个关节活动度可以让患者完成90%以上的平常动作。

＊不可疏忽气力训练。这也是现在大家都强调的主动康复。气力训练不但可以让肌肉恢复气力也可以最大限度的改良关节活动度。另外要鼓励患者多在ADL中使用患肢。

3.纤维化期（损伤/术后周）

＊这个阶段，瘢痕组织完全构成并受运动和应力的影响进行纤维重组，因此这个阶段也是康复医治的有效期。我常告诉我的患者术后3月是你的“蜜月期”。

＊这个阶段支具的运用可以适度增加强度，由于骨折已愈合啦。仍然强调长时间规律的佩戴支具以取得对软组织的最大量的牵伸。

＊一样不可忽视抗阻力量训练对增加关节活动度的作用。

＊尽人皆知，随着病程的延长，增加关节活动度会愈来愈难。所以我们要珍惜术后3月这段“蜜月期”，鼓励患者主动参与、配合医治。积极展开围手术期康复。如果患者错过蜜月期的医治造成了关节挛缩再来诉求康复医治，那将是一件非常遗憾的事情。谁之过？

4.晚期（损伤/术后月）

＊无论是神经康复还是骨科康复，都有个时间窗的概念。前面已提及骨折术后3个月为康复的“蜜月期”，而进入第四期，康复的疗效大打折扣，但仍然有效，

＊对术后6月乃至更久来门诊诉求康复医治的患者，这类患者一般没有接受过初期康复医治，所以他们的关节僵硬会比较严重，加上这个时期本来康复效果就不大。我们通常会告知患者，守旧医治效果不理想，要付出很多的时间、精力、财力，而收获甚微，建议患者先行手术松解，术后再结合我们的康复医治，那样会事半功倍。

＊在肘关节挛缩方面，晚期患者行手术松解结合康复医治，我们取得了很多成功的经验。而对肘关节，手术医师根据以往经验都会觉得终究效果不尽人意。这方面我们仍在积累中。查阅了一些文献，最近几年报导切除挛缩的肘关节关节囊可获得不错的效果，这些报导增加了医师对肘关节僵硬行切开松解术的热忱。

＊这个阶段只要关节活动度还可以增加，就继续使用支具。当关节活动度到达康复目标或关节活动度进入平台期，则中断使用支具。支具的中断使用需要渐渐减少佩戴时间，不能一下子完全停用。（好比我们停用激素，呵呵）

＊气力训练建议最少需要坚持半年。医院接受康复医治是不现实的，一方面我们可以制定家庭康复程序,另一方面展开社区康复也是有力的保障，患者可以就近得到康复医治。现在，东钱湖地区各个社区卫生服务中心的康复功能正在不断的健全中.