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全膝关节置换术中股骨远端截骨对纠正固定屈

文章来源：关节挛缩发布时间:2021-9-26 18:57:19 点击数：次

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本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。

原文标题：TheEffectofDistalFemoralResectiononFixedFlexionDeformityinTotalKneeArthroplasty

原文作者：DavidW

原文出处：TheJournalofArthroplasty；

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一摘　要

研究发现在全膝关节置换术中，每纠正10°的屈曲挛缩需要额外切除3.55毫米股骨远端，以符合TKA对尽可能少地遗留屈曲畸形的要求。

二背　景

膝关节骨性关节炎与关节屈曲挛缩有明显的关系。全膝关节置换的目标之一是纠正屈曲挛缩。传统方法是额外切除2毫米的股骨远端可以纠正10度的屈曲挛缩。但是Bengs和smith对此进行研究得出对立结论，Bengs支持切除额外的股骨远端，Smith认为如果单纯切除股骨远端纠正屈曲挛缩，仅纠正较小的角度即可获得满意的关节力线。为此，我们设计一个试验，在全膝关节置换术中，研究股骨远端切除与膝关节被动屈伸的关系，利用计算机导航测量膝关节活动度的大小。定量评估股骨远端切除的大小，提供给手术者数学公式去计算在全膝关节置换术中纠正屈曲固定畸形需要切除股骨远端的大小。

三研究方法

纳入从年7月到年1月一个连续队列中接受全膝关节置换术的50名患者,经医院人类研究伦理委员会批准和所有患者知情同意后进行统计学分析。进行动力分析计算研究之前,遵照先前Bengs和Smith研究发现在一个患者的测量过程中变异系数介于3%和16%之间。同一个外科医生在所有患者手术中进行局部麻醉和全身麻醉。在没有使用止血带的情况，通过内侧髌旁入路暴露膝关节。

股骨组和胫骨组均应用全膝关节置换术常规技术。胫骨组使用两个14mm锁螺钉和一个特别设计的二孔锁定钢板固定于双侧胫骨近端。股骨组使用两个别针和一个4.5毫米皮质螺钉固定于双侧股骨远端的干骺端。π伽利略导航系统记录解剖标志，运动屏幕模式记录弯曲、扩展和冠状畸形情况。切除足够的股骨远端,清理骨赘间隙和后囊可确保膝盖的伸屈。内外侧软组织切除依靠外科医生的手术标准以及针对膝关节置换术后的稳定程度。

图1所示：为模拟额外的切除股骨远端的效果,定做的远端增加2毫米,按顺序置入试验股骨中的组件，指导术中切除股骨的大小。图2和3中描述了手术中增加附件试验股骨。使用π伽利略导航系统的运动模式屏幕记录膝盖屈曲的程度，如图4所示。图5显示了股骨组和胫骨组的术中测量方法。

图1.用于模拟股骨远端切除的传统模块2毫米到8毫米

图2，垫块与塑料塞连接放入股骨部件的塞孔中

图3，术中照片股骨远端切除后植入6毫米模块

图4，使用伽利略系统进行屏幕运动截图，膝关节固定程度标记在右下角用黑色标记的椭圆中

图5，照片展示出膝关节伸屈测量过程中大腿的位置

四结　果

本研究纳入48例患者，其中2例为双侧膝关节置换术，50个膝关节用于研究。一个病人(1膝)有炎性关节炎，其他患者有骨关节炎。股骨额外切除的大小与关节伸屈之间有明显相关性，增加8毫米的屈曲固定在测量中可呈几何增长，表现出高度变异性。在排除增加8毫米的情况，增加的大小与固定屈曲程度之间的关系是线性，年龄、性别、股骨假体尺寸、冠状面畸形或术前全膝关节屈曲对此没有影响。

因此，我们只用0到6毫米填充块预测切除后的关节扩展的效果。对比膝关节屈曲的程度。预计切除屈曲挛缩的程度的确影响关节伸屈，在排除增加8毫米的情况下，两者有明显的相关性，有统计学意义。从拟合回归线，我们得到了预测纠正屈曲畸形所需要的额外切除股骨远端的方程。利用公式，我们得出纠正10°关节屈曲需要额外切除3.5毫米股骨远端。

五讨　论

本研究发现额外股骨远端切除可较小的程度上纠正膝关节屈曲，类似于Smith的研究结果。额外切除2毫米可扩展3.37度,4毫米可扩展6.68度和6毫米扩展11.38度，8毫米增加24.36度,但这种测量可能不准确，由于局部过厚而不能充分伸展膝关节。我们假设膝关节可缩短和减少后囊和腘绳肌肌腱的顺应性。屈曲挛缩切除大小与扩展效果呈线性关系，切除大小最大6毫米，外科医生可利用我们设计的数学公式计算出术中纠正屈曲挛缩所需额外切除股骨远端大小，以及软组织的切除。

我们的结果显示额外切除3.55毫米的股骨远端可纠正10°屈曲畸形，额外切除4.45毫米预计可纠正20°屈曲畸形，剩余5°的屈曲畸形，而7.13毫米可完全纠正20°的屈曲畸形。

研究发现冠状面畸形对额外切除股骨远端没有显著的影响。群组中没有较大膝关节冠状面畸形,只有20%病人有膝外翻,最多10度。我们的结果可能不能准确的反映冠状畸形,明显外翻畸形,内侧副韧带拉伸和过松可能表现出不同的膝关节反应,因此我们的研究结果和公式并不适用于这些情况。我们的研究有许多缺点和局限性。我们使用模块来模拟额外骨切除的效果,不可能真正在临床病例中去除额外的股骨远端。

但是，我们相信此种方法是一个检验假设很好的方法，我们的出发点是充分扩展试验组件,最终在全膝关节置换术中广泛应用。类似的方法是以前在尸体模型中进行的两项研究中使用过，我们认为软组织在尸体中的表现与临床病例中不同，具有局限性。

在手术中，我们尽量去除内侧软组织为骨切除作准备，以及保证关节的平衡性。我们的结果可能只适用于韧带保留假体。后交叉韧带通过测量对于关节屈曲的影响更有意义。另一个限制是,在所有病例中没有关节屈曲超过20°的，我们只进行额外切除0°到6°屈曲挛缩的股骨远端切除，因此我们的数学公式并不适用超过6毫米的额外骨切除方案。

我们并不是在提倡更多的远端股骨切除纠正固定弯曲，而是想强调它可能不是此前认为的那么有效。外科医生在决定最好的策略之前，需综合考虑额外切除股骨远端和好处与可能导致关节力线的潜在危害。我们的公式可用于协助决定如何最好地解决术中额外的屈曲挛缩。

译者：都芳涛　副主任医师　医院

校审：易诚青　主任医师　医院