从最新指南看临床实践中国骨科大手术静

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第二医院徐卫东

徐卫东教授

第二医院关节骨病外科主任（独立建制和运行科室），教授、主任医师、博导（兼任：骨外科学及运动医学两个学科）。现担任：上海市医学会运动医疗分会主委、《中华关节外科杂志》副总编、中华医学会运动医学分会常委、第二军医大学骨关节炎中心主任、上海体育学院人体运动科学院博士生导师、中国医师协会骨科分会关节外科专家委员会委员、全军关节外科分会副主委、全国中西医学会骨科分会关节镜学组副主委等。每年个人亲自实施余例关节置换和余例肩膝关节镜手术。科研主攻方向：强直性脊柱炎等相关免疫性疾病和战训/运动损伤的发病机制及防治和转化研究。现承担国家自然基金、全军科研重大专项、上海市科委和上海市体育局等多项课题资助，科研经费总额余万元。

中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》编辑部于年5月启动“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症（VTE）预防指南更新”项目，该项目以版《中国骨科大手术VTE预防指南》（以下简称版指南）为基础，参考最新发布的美国胸科医师学会（ACCP）抗栓与血栓预防指南第9版（ACCP9）和美国骨科医师学会（AAOS）相关指南，经过国内各地区多学科专家的讨论研究，最终形成现有版本，现对年版《中国骨科大手术VTE预防指南》（以下简称新指南）的更新重点进行解读。

一、再次肯定骨科大手术后抗凝的必要性

骨科大手术后VTE发生率较高

新指南指出，VTE是骨科大手术后发生率较高的并发症，欧、美洲深静脉血栓形成（DVT）发生率为2.22%~3.29%，肺动脉血栓栓塞症（PTE）发生率为0.87%~1.99%，亚洲DVT发生率为1.40%，PTE发生率为1.10%，中国DVT发生率为1.8~2.9%。

对骨科大手术患者施以有效的VTE预防措施，不仅可以降低VTE的发生率、死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用。

版指南的推荐与目前仍存在的临床困惑

版指南推荐根据手术时间、年龄和相关危险因素（如高血压、糖尿病等），以及骨科大手术史、创伤、既往VTE或肿瘤病史、肥胖等评判患者骨科手术后的VTE风险，推荐接受骨科大手术患者需常规进行VTE预防。

版指南推广应用以来，骨科大手术后VTE预防意识逐渐提高，我国VTE的发生率有一定程度下降，同时，新型口服抗凝药的上市也为骨科大手术后VTE的预防措施提供了新的选择。然而，随着VTE预防临床实践经验的不断增加和循证医学的进展，临床医师也对骨科大手术后究竟哪些患者应该抗凝、是否应对患者进行危险分层、使用抗凝药物预防的获益/风险等问题产生了一些困惑。

尽管骨科大手术后VTE发生风险高，但由于常无临床症状或临床症状不明显，VTE预防疗效不易观察，预防价值常被忽视。此外，由于骨科大手术后常伴隐性失血和贫血等并发症，如何权衡此部分患者的血栓/出血风险，合理选择抗凝药物以预防VTE显得尤为重要。如有研究[JArthroplasty,22(3):]提示，全膝关节置换（TKA）或全髋关节置换（THA）术后连续应用依诺肝素10天，3.4%患者因切口或引流问题返回手术室，5.1%因创面引流问题延长住院时间。此外，年发表的一项研究[JBonJointSurgAm,94(17):]显示，对于进行下肢关节置换术的患者，与低分子量肝素相比，接受利伐沙班抗凝的患者伤口并发症（包括皮下血肿、浅表伤口感染、需要重新手术的深部感染）的发生率显著更高（3.85%对2.81%，P=0.），而两组患者肺栓塞、大出血及全因死亡风险则无显著差异。

新指南推荐Caprini血栓风险因素评估，肯定骨科大手术后抗凝的必要性

新指南的发布进一步明确了骨科大手术后VTE的预防策略。在众多危险因素评估方法中，新指南推荐使用版Caprini血栓风险因素评估（表1）骨科大手术后VTE风险。根据结果将患者分为DVT风险不同等级，采取不同预防措施（表2）。

表1Caprini血栓风险因素评估表，根据危险因素和赋值计算总分和危险程度

*：只能选择1个手术因素；BMI：体质指数

表2VTE的预防方案（Caprini评分）

基于Caprini血栓风险因素评估得分，无论患者年龄、性别及既往病史如何，只要接受选择性下肢关节置换术的患者（5分），即是VTE发生的极高危人群，需采取药物+物理预防措施预防VTE。新指南肯定了骨科大手术后患者的VTE风险和预防措施，消除了目前很多骨科医生对于究竟哪些髋膝关节置换患者需要抗凝，是否还需要进一步危险分层等困惑。

二、权衡风险，选择更具获益/风险比的抗凝药物

阿哌沙班被纳入新指南推荐

与版指南相似，新指南推荐接受骨科大手术的患者（Caprini评分≥5分，属于极高危患者）常规进行VTE预防。预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防（普通肝素、低分子量肝素、Xa因子抑制剂、维生素K拮抗剂、抗血小板药物）。值得指出的是，新指南推荐的药物类别虽然与版指南相似，但基于新型口服抗凝药的出现，新指南推荐了目前国内最新的直接口服Xa因子抑制剂阿哌沙班用于预防骨科大手术后VTE。

ADVANCE-2研究[Lanct,():]及ADVANCE-3研究[NEnglJMd,(26):]结果显示，与依诺肝素相比，阿哌沙班可显著降低TKA术后及THA术后患者主要终点事件（由有症状及无症状DVT、非致死性肺栓塞、全因死亡复合组成）风险分别达38%（P0.）和64%（P0.），且不增加大出血或临床相关非大出血风险及手术部位出血风险（包括伤口血肿、青紫或淤斑）。

基于充足循证证据，阿哌沙班已经先后在欧洲、美国和中国获批VTE预防适应证。新指南也与时俱进地推荐了此最新获批的药物，填补了既往中国骨科大手术后VTE药物预防存在的临床空白。

充分权衡血栓/出血风险

临床实践中已经发现不同抗凝药物预防VTE的疗效和安全性存在差异，临床获益也不尽相同。如荟萃分析（BMJ,:）评估了新型口服抗凝药与依诺肝素相比预防膝/髋关节置换术后VTE的疗效和安全性。结果显示，与依诺肝素相比，阿哌沙班可显著降低临床相关出血风险达18%[相对危险度（RR）=0.82，95%可信区间（CI）=0.69~0.98，P=0.03]，而利伐沙班显著增加临床相关出血风险达25%（RR=1.25，95%CI=1.05~1.49，P=0.01）。在药物预防章节，新指南强调了应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。

三、精准管理给药时间，给患者带来更多获益

起始给药时间

新指南明确指出，骨科大手术围手术期DVT形成的高发期是术后24小时内，骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8小时，故越早启动抗凝发生出血的风险也越高。

术后12~24小时启动阿哌沙班抗凝治疗，使临床医生在启动抗凝治疗前，有更长的时间观察及评估患者出血风险。此外，患者创口止血时间更充分，自身凝血功能已基本恢复，出血风险较小。

疗程

新指南肯定了骨科大手术后应给予足够疗程的抗凝药物，由于骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT形成的危险性可持续3个月。

因此，新指南推荐对施行THA、TKA及髋部骨折手术（HFS）患者，药物预防时间最少10~14天，THA术后患者建议延长至35天。

小结新指南的推出将进一步规范骨科大手术后VTE预防的现状，临床医师应遵循新指南推荐，对患者进行及时的风险评估并采取预防措施，在选择抗凝药物时，应根据患者情况充分权衡血栓/出血风险，个体化选择药物并精准管理给药时间及给药疗程，以期给患者带来更多获益。

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