敬业谈疼痛网球肘的真相五

作者：郭守魁

网球肘的传统认识

网球肘（肱骨外上髁炎）是肘关节外侧前臂伸肌起点处肌腱发炎疼痛。疼痛的产生是由于前臂伸肌重复用力引起的慢性撕拉伤造成的。患者会在用力抓握或提举物体时感到患部疼痛。网球肘是过劳性综合征的典型例子。网球、羽毛球运动员较常见，家庭主妇、砖瓦工、木工等长期反复用力做肘部活动者，也易患本病。

多发群体

网球、羽毛球运动员，家庭主妇，砖瓦工，木工等

常见病因

局部劳损及炎症，瘀血等。

前臂伸肌肌腱在抓握东西（如网球拍）时收缩、紧张，过多使用这些肌肉会造成这些肌肉起点的肌腱变性、退化和撕裂，即通常说的网球肘。

1.网球肘病因包括

①击网球时技术不正确，网球拍大小不合适或网拍线张力不合适、高尔夫握杆或挥杆技术不正确等。②手臂某些活动过多，如网球、羽毛球抽球、棒球投球；其他工作如刷油漆、划船、使锤子或螺丝刀等。

2.网球肘发病的危险因素

打网球或高尔夫；从事需要握拳状态下重复伸腕的工作；肌肉用力不平衡；柔韧性下降；年龄增大。

临床表现

本病多数发病缓慢，网球肘的症状初期，患者只是感到肘关节外侧酸痛，患者自觉肘关节外上方活动痛，疼痛有时可向上或向下放射，感觉酸胀不适，不愿活动。手不能用力握物，握锹、提壶、拧毛巾、打毛衣等运动可使疼痛加重。一般在肱骨外上髁处有局限性压痛点，有时压痛可向下放散，甚至在伸肌腱上也有轻度压痛及活动痛。局部无红肿，肘关节伸屈不受影响，但前臂旋转活动时可疼痛。严重者伸指、伸腕或执筷动作时即可引起疼痛。有少数患者在阴雨天时自觉疼痛加重。

检查

在检查时可发现桡侧腕短伸肌起点即肘关节外上压痛。关节活动度正常.，严重者局部肿胀。患者前臂内旋，腕关节由掌屈再背伸重复损伤机制时，即会出现肘关节外上疼痛。

一般不需要拍X线片，必要时可通过X线片了解肘关节骨骼是否正常、伸肌腱近端处有否钙盐沉着。

诊断

网球肘的诊断主要根据临床表现及查体，主要表现为肘关节外侧的疼痛和压痛，疼痛可沿前臂向手放射，前臂肌肉紧张，肘关节不能完全伸直，肘或腕关节僵硬或活动受限。做下列活动时疼痛加重：握手、旋转门把手、手掌朝下拾东西、网球反手击球、打高尔夫球挥杆、按压肘关节外侧。

治疗

根据患者的具体情况制订个性化治疗方案，治疗的目的是减轻或消除症状，避免复发。

1.非手术治疗

（1）休息避免引起疼痛的活动，疼痛消失前不要运动，尤其是禁打网球。

（2）冰敷冰敷肘外侧1周，1天4次，1次15～20分钟。毛巾包裹冰块时不要将冰块接触皮肤以免冻伤皮肤。

（3）服药阿司匹林或非甾体类消炎止痛药（如布洛芬等）。

（4）护具在前臂使用加压抗力护具，可以限制前臂肌肉产生的力量。

（5）热疗热疗应用在牵拉疗法和运动准备活动之前。

（6）牵拉疗法当急性疼痛消失后即按医嘱开始轻柔牵拉肘部和腕部，不要产生疼痛，保持牵拉状态10秒钟，重复6次。

（7）力量练习按医嘱进行加强腕伸肌肉力量的训练。

（8）逐渐恢复运动按医生建议，开始锻炼运动项目（工作活动）需要的手臂运动。

（9）用可的松局部封闭在肘关节特定部位注射可的松类药物可以消炎、止痛。

（10）体外冲击波治疗可以改善局部血运，减轻炎症，对肌腱末端病的疗效较好。

2.手术治疗

如果是网球肘的晚期或顽固性网球肘，经过正规保守治疗半年至1年后，症状仍然严重、影响生活和工作可以采取手术治疗。手术方法有微创的关节镜手术和创伤亦不大的开放性手术，以清除不健康的组织，改善或重建局部的血液循环，使肌腱和骨愈合。

预防

1.纠正直臂击球的动作，让大臂和小臂无论在后摆还是前挥时都保持一个固定且具弹性的角度。

2.用支撑力较强的护腕和护肘把腕、肘部保护起来。限制腕、肘部的翻转和伸直。

3.打球时于前臂肌腹处缠绕弹性绷带，可以减少疼痛发生，但松紧需适中。

4.一旦被确诊为网球肘，则最好能够中止练习，待完全康复并对错误动作进行纠正之后再继续进行练习。

治疗网球肘新思路

以上是对网球肘的传统认识和治疗方法，现在通过对结构诊断的学习，认识到无菌性炎症和瘀血只是结果而不是原因，网球肘的真象是力学失衡引起的，它与以下几个因素有关系。

1.肘关节有前屈度，后伸0度，旋后85一90度，旋前85一90度。

屈腕80一90度，伸腕70一90度，桡侧偏斜15度，尺侧偏斜30一45度。

2.旋后肌，起于肱骨外上髁和尺骨旋后嵴，止于桡骨近端三分之一的后，前和外侧面。使前臂旋后，轻微伸肘。受颈椎五到七节神经和桡神经支配。位于肱骨外上髁前臂伸肌群的深面，协同肱二头肌和肱桡肌共同使前臂旋后，在肘部伸展中或伸展后旋后肌最有力，一些纤维附着于肱骨外上髁，能协助伸肘。肌电图显示，在屈肘位并前臂自旋前位旋后时，旋后肌出现电位活动，但从中间位继续旋后至维持完全旋后时，肱二头肌出现明显的电位活动，而旋后肌则无活动，在伸肘位并前臂旋后时，仅旋后肌出现电位活动，而肱二头肌无电位活动。说明同样的旋后动作，当姿势不同时，收缩的肌肉也不同，这样可为我们临床上检查单块肌肉的功能提供了方便。当生活中旋转螺丝刀或扳手时，旋后肌和旋前圆肌，旋前方肌作用相反，我们可观察病人引起疼痛的动作来找出病变部位进行治疗。

3.桡侧腕长伸肌起于肱骨外上髁上嵴下三分之一和臂外侧肌间隔，向下移行为长腱，经腕背韧带深面，止于笫二掌骨底的背面。作用为伸腕，协助屈肘，使手外展。广泛附着于肱骨外上髁嵴和上髁，是前臂伸肌中最外侧的腕伸肌，位于肱桡肌的后内侧。桡侧腕长伸肌，桡侧腕短伸肌和尺侧腕伸肌，都是强大的伸腕肌，打网球反手击球和旋前抓握提举铲东西，扔铁鉼都需要它用力，所以容易引起损伤。

4.肱桡肌，起于肱骨外侧髁上嵴近端三分之二，止于桡骨茎突外侧。屈肘，使旋后的前臂旋前并恢复中立位，使旋前的前臂旋后并恢复中立位，起着桡骨调节器的作用。受颈椎5一6颈神经和桡神经支配。与肱二头肌和肱肌协同屈时，但肱桡肌的起点更靠近肘关节，而不象另两块肌肉是止点靠近肘关节，这样的起止点，有助于肱桡机强力屈肘及更有效地提举重物，如拎水桶或食品杂货袋等。

当前臂处于中立位时(拇指向上)，肱桡肌最有力，这种姿势使其在肱骨外侧缘上的起点和位于桡骨茎突上的止点在一条直线上，肱桡肌协助旋前和旋后，使前臂回到中立位，肌电图显示，只是在肘屈位特别是自旋前位旋后至中立位时电位明显，因此，如果在前臂旋后位携带物品或弯曲胳膊，肱二头肌将最用力，如果采取旋前位，则肱肌最用力，如果让前臂处于中立位(拇指向上)，肱桡肌最用力。

5.尺侧腕伸肌

起点：肱骨外上髁、前臂筋膜及肘关节囊。

止点：第五掌骨底。

功能：近固定时，使桡腕关节伸，参与手关节内收。

6.桡侧腕短伸肌

起点：肱骨外上髁。

止点：第三掌骨底。

功能：基本与桡侧腕长伸肌相同。

7.旋前圆肌

附着于肱骨内上髁和尺骨喙突内侧面，止于桡骨外侧中三分之一。使前臂旋前和协助屈肘。受6一7颈神经和正中神经支配。旋前圆肌跨过前臂近端和桡侧腕屈肌的外侧，旋转前臂使手掌面朝下，有助于屈肘，在做这两种动作时都很有力，使用螺丝刀，扳手或其他旋转工具时都要使旋前圆肌强烈收缩，当进行过顶运动如投掷时，容易受损伤，使前臂翻转带动手掌朝下时会竭尽全力，伸肘时旋前圆肌必须伸展，同时要收缩才能使前臂旋转。

损伤原因：

a.在日常生活中扳拧东西时，常前臂伸直且处于中立位时用力，这时肱桡肌用力最大，容易损伤。

b.与肱二头肌为协同肌，当肱二头肌出现损伤引起肌力减退时(可在喙突，盂上结节，肱桡滑囊处出现压痛)，肱桡肌必然会代偿用更多的力来完成动作，长期劳累则会引起损伤。

c.前臂的运动必须依靠上臂的固定和辅助动作才能行使正常的功能，曾有研究，用手推拿作磙法时冈下肌用力明显，其实我们用手工作时，前臂用力，上臂和肩胛部的肌肉用力更明显，因为上方肌肉肥厚更容易用大力量且不易损伤，当肩袖损伤时(冈下窝和冈上窝压痛明显)，不能很好地固定上臂和辅助前臂动作，在前臂和手做运动时，只依靠前臂肌肉工作，长久劳累也会出现损伤。

d.颈椎病变(如颈椎5，6节椎间盘突出)刺激神经，引起支配的肌肉失去营养而萎缩无力，包括上臂肌和前臂肌，也容易在运动中出现损伤。

上肢肌

上肢肌包括肩带肌、上臂肌、前臂肌和手肌。

肩带肌起自锁骨和肩胛骨，止于肱骨。包括三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌和大圆肌。其中，冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱共同构成一种叫做“肌腱袖”（又称“肩袖”）的结构，有加固和保护肩关节的作用

上臂肌包绕肱骨周围，分前、后两群。前群（屈肌群）包括肱二头肌、喙肱肌、肱肌。后群（伸肌群）包括肱三头肌和肘肌。

前臂肌分化程度较高，多为具有长腱的长肌，分为前后两群，每群又分为浅深两层。前群肌位于前臂前面及内侧，后群肌位于前臂后面及外侧。前群肌的浅层主要有肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌等。后群肌的浅层主要有桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、尺侧腕伸肌。

外展肌和内收肌

可以使腕产生外展的肌肉包括桡侧腕短伸肌与桡侧腕长伸肌、拇长伸肌与拇短伸肌、桡侧腕屈肌、拇长展肌与拇长屈肌。在腕的正中位置，桡侧腕长伸肌和拇长展肌拥有最大的横截面以及外展力矩的力臂。在所有桡侧偏肌中，拇短伸肌的力臂最大。但是，由于横截面积很小，该肌肉产生的力矩也很小。拇长展肌与拇短伸肌为腕的桡骨侧以及桡侧副韧带提供重要的稳定性。外展肌产生的等长力矩比内收肌产生的等长力矩大15%（两者的力矩分别是11.0Nm和9.5Nm）。

当使用锤子时外展肌的收缩。所有这些肌肉向腕部前后旋转轴的外侧延伸。桡侧腕长伸肌与桡侧腕屈肌的活动，展示了两块肌肉作为协同肌配合完成一个动作并作为拮抗肌完成另一个动作的很好的例子。这种肌肉协作的实际效果是产生了向桡侧偏斜的腕，它被稳固在伸展的姿势，以有效地握紧锤子。

可以实现腕关节内收的主要肌肉包括尺侧腕伸肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌、指浅屈肌以及指伸肌。不过，根据力臂的长度，目前最有能力执行这一动作的肌肉是尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌。为了用锤子钉钉子而收缩的两块内收肌。尺侧腕屈肌与尺侧腕伸肌协同收缩来实现内收，但是也把腕稳固在一个稍微后伸的姿势。

由于尺侧腕屈肌与尺侧腕伸肌之间很强的功能联系，如果二者中的任一受到损伤，会使内收的整体动力学能力。例如，风湿性关节炎经常会导致尺侧腕伸肌肌腱的远端附着点附近产生炎症与疼痛。试图实现主动内收同时最低限度地激活或不激活疼痛的内收肌会导致尺侧腕屈肌的活动不受任何阻力。因此，导致的腕关节的屈曲姿势不适宜做有效的“握”的动作。

使桡腕关节伸的肌肉

按位置属于前臂肌的后群肌，分为浅层和深层

浅层由桡侧向尺侧依次：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌。

深层有拇短伸肌、拇长伸肌、示指伸肌（拇外展肌）

支配神经：发自脊神经臂丛的桡神经

桡神经是臂丛后索的延续，其纤维来自全部臂丛各个神经根。在上臂，它位于肱骨内侧，首先发出分支支配肱三头肌3个头。在上臂中部桡神经进入桡神经沟以前，发出3个感觉支，即上臂后皮神经感觉支，支配肱三头肌表面皮肤；上臂下皮神经感觉支，支配上臂侧面皮肤；前臂后皮神经感觉支，支配前臂伸面皮肤。桡神经发出三支后就进入由肱骨内侧向外侧螺旋向下的桡神经沟内，出桡神经沟后发出分支支配肱桡肌和远端的桡侧腕长伸肌，在肱二头肌和肱桡肌之间的肱骨外上髁水平进入前臂，此时，它分出一支纯运动支叫后骨间神经和一纯感觉支叫桡浅神经。后骨间神经支配旋后肌，和前臂的全部伸肌包括桡侧腕伸肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、拇长伸肌、小指伸肌和示指伸肌。桡浅神经支配前臂桡侧下1/3皮肤和手背桡侧面的感觉。

临床诊断:1压痛点诊断。通过触诊按压寻找明显的压痛点。不但要检查肘关节附近压痛点，还要查找颈肩部压痛点。2结构诊断。看患侧肘部和颈肩部组织有无肿胀，凹陷，结节，条索状物，肌张力增高发硬等异常表现。3功能诊断。做患侧主动和被动的肢体运动，看有无活动受限和疼痛发生。分析是哪块肌肉引起，与前两项检查是否紊合。4神经诊断。首先诊断病变部位疼痛是神经疼还是肌肉疼，受哪个节段神经根和分出来的神经干支配。神经有双卡学说，经研究发现，神经如果只一处受压迫，可能不会产生临床症状，如两处及两处以上压迫，则会产生临床症状。两点决定一条直线，神经如压迫一个部位，其它部位还能活动，能产生避让动作，不会产生损伤或损伤较小，如压迫两个部位，神经位置被固定，不能产生避让动作，就会出现明显的临床症状。病人有颈椎病，但上肢无病变，所以可以没有症状，当上肢因为劳损出现肌肉损伤刺激到神经时，就会合并颈椎病的压迫产生明显的临床症状。如病人没有颈椎病，神经功能正常，上肢肌肉功能正常不会发生病变，即使劳损出现损伤也会有支配神经进行修复，不会形成慢性疼痛。这也是颈椎病患者容易引起上肢疼的原因。人年轻时，因为颈椎正常，干活损伤上肢肌肉，几天就会自愈，就是神经的修复功能存在，人到老年，颈椎出现退化，神经功能受影响，这时再有肢体劳损，则会引起慢性疼痛。腕管综合征和颈椎也有明显的关联，如果只在腕部戒颈部一个部位发生病变，可能不产生症状或症状比较轻，二者同时发病，则会出现严重的临床症状。腕管综合征患者大多数都有颈椎病，单独治疗颈椎对腕管综合征患者也有效。

临床治疗:1局部治疗。对疼痛部位检查出来的损伤肌肉进行治疗。不但要考虑受损伤的肌肉，还要考虑协同肌和拮抗肌对损伤肌肉的影响。2对肩部检查出来的损伤的肌肉进行治疗。3对支配病变肌肉的神经根和神经干包括颈椎进行治疗。

治疗方法:在炎症比较明显时可局部注射消炎活血.药物。因为炎症和瘀血是结果不是原因，原因是肌筋膜的力学失衡造成的病变肢体组织结构异常，要调整肌筋膜的异常结构，针刺疗法最有效。这里推荐卢鼎厚教授发明的斜刺疗法和符仲华教授发明的浮针疗法来治疗，见效快，疗效比较好。对疼点固定且局限的也可以做针刀治疗。

亳针针刀银质针拨针的区别别

这四种工具治疗疾病都属于针剌疗法，但结构决定功能，由于各自的结构不同，就有不同的功能和作用，现介绍如下:

1.毫针，银质针，拨针前端都有圆锥状针尖，针刀前端是个带刃的结构，尖头和刀刃作用于人体组织造成的后果差别很大。大家可以找一块布，用四种针具有在布上扎一针，结果发现亳针刺入的地方拔出针后局部没有明显变化，银质针拨针根据针的粗细各有一个大小不等的洞，粗针洞大，细针洞小，但布纤维没有断裂，只是被针挤到了一边，针刀则不同，不论针的粗细大小，都会切断部分布纤维，留下的大洞小洞都有布纤维的断裂破坏。.人体肌肉也是有许多肌纤维组成，也应该会造成类似的结果。

2银质针比毫针粗但比拨针细，也没有针刀前端的刃性结构，但它有一个别的针具都没有的特点，针身能加热，可采用艾球或仪器加热，针尖温度能达到四十二度左右，不但能增加局部血液循环，还对针剌部位的肌肉组织的结构形态进行改变，所以能使紧张挛缩肌张力增高的病变肌肉马上放松下来，解除肌肉的异常拉力。因为热损伤，病变部位需要一段时间才能修复好，所以这种疗法也延长了针刺的作用时间。

3拨针比毫针银质针针刀都粗，为避免进入人体后损伤正常敏感的神经血管，它的针尖很钝，是唯一一个需要用别的工具破皮后才能进入人体的针刺工具，主要采用机械力达到对人体肌筋膜组织钝性分离的作用。

4亳针是这几种针具中最细，对人体组织损伤最小的工具，它疏通经络调理气血的功能主要是通过信息传递来完成的，所以美籍华人针灸学家金观源教授把亳针剌法解释为反射学。它即可以治疗局部病变，也可以治疗远端病变，尤其治疗远端病变时，不讲究对局部肌筋膜的切割作用，而且局部反应越小越好，讲究气至病所，因为针刺局部如果因针刺疼痛而致肌肉痉挛，会影响信息的传递。它的这种操作与其它针具操作不同，其它针貝是在病变局部操作，治疗局部病变为主，.达到松解粘连，放松肌肉的目的。

治疗疼痛还有种学说，因为各种针剌疗法都是对局部造成一定损伤，有损伤就有修复，促进针剌局部血液循环加快，带来营养和免疫物质，带走致疼的代谢产物，在修复针刺引起的创伤的同时，把疼痛病变也治愈了。根据不同的刺激量，确定治疗间隔时间。毫针一天一次，针刀一星期一次，拨针和银质针根据病变恢复的程度来确定间隔的时间和治疗的部位。如同丁赵老师所说，所有针具都是手的延长，在临床工作中，我们要根据诊断出来的病变部位和性质，选择最适合病人的，我们最擅长的工具去治疗，只要能解决临床问题的，都是好工具。(未完待续)

人需有所执

方能有所成