先天性髋关节发育不良的人工髋关节翻修手术

作　者：柴啊伟医院

编啊辑：马云飞南方医科大学第医院

视频导读

第十二届中国骨科医师年会上，来自医院的柴伟教授展开了《先天性髋关节发育不良的人工髋关节翻修手术》的学术报告。介绍了CROWEIV型先天性髋关节发育不良（DDH）初次THA失败原因分析、翻修假体的选择、假体取出的技巧、股骨磨锉的技巧、截骨方式的选择、股骨近端骨缺损的重建方式以及钢丝捆绑固定的时机和技巧等，让我们对高脱位先天性髋关节发育不良的手术治疗选择有了更加深刻的理解。

扫码观看完整视频

▼▼▼▼

视频重点

一、病例资料

26岁，男性，诊断：1.左侧先天性髋关节发育不良；2.慢性左侧髋关节脱位。

既往史：1岁时发生左侧髋关节骨折；9岁时左侧髋关节发生结核感染；10岁时左侧髋关节行手术切开清创。

术前查体：双下肢短缩为5cm。患者左侧髋关节活动度尚可，CROWEIV型先天性髋关节发育不良（DDH），正常左侧股骨头颈结构、小粗隆、股骨距等内侧结构缺失，骨盆向左侧倾斜，腰椎侧弯，左侧髋部肌肉明显萎缩，且左侧股骨和小腿发育不良。X线显示：左侧髋关节臀中肌行锚钉固定重建。术前实验室检查指标：血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）和白细胞介素-6（IL-6）均为阴性（—）。

二、术前影像学资料

3岁时可见明显左侧髋关节脱位；12岁时结核感染行左侧髋关节清创手术后，骨盆结构发生变化，发育较健侧缓慢。

三、术前大体外观及功能活动度检查

1）右侧肢体正常活动，左侧下肢明显短缩，左侧大腿周径较健侧缩小。左侧髋关节前方和后方分别可见“S”形和纵形陈旧性手术瘢痕。

2）患者下蹲功能尚可，脊柱后凸，左侧髋关节屈曲活动尚可。屈髋屈膝抬腿试验可见臀中肌力量减弱。

四、CroweIV型DDH初次全髋关节置换（THA）

患者左侧髓腔较细，术前先行粗隆下截骨，再植入假体，并对臀中肌进行松解。假体型号：臼杯44mm，2枚螺钉固定臼杯（6.5*15/45mm*1），股骨头假体（28+3mm），Sleeve型号（12-B-Small），股骨柄假体（12*07*mm），股骨颈长度30mm。

五、术后X线随访及功能活动度检查

1）术后4个月复查，步态改善，轻度跛行，可以深蹲，髋关节达到术前活动度。X线显示截骨断端无明显变化，左侧骨盆倾斜显著改善。

2）术后6个月不慎摔伤后复查，臼杯和股骨柄位置尚可，左侧软组织恢复良好。

3）术后9个月复查。患者术前的骨盆倾斜和脊柱侧弯得到恢复，双下肢短缩约2cm。X线股骨柄远端出现硬化带，截骨断端骨吸收明显，表明股骨柄有松动，考虑进一步手术治疗。

六、初次THA失败的原因分析及可能的影响因素

1）假体的因素：假体类型、假体尺寸、股骨磨锉技术、股骨近端骨缺损、外固定不稳定及术后康复情况。

2）STO技术：截骨位置、截骨方式、缺乏外固定等。

3）股骨距内侧支撑不足可能是导致THA失败的重要原因。

七、THA翻修的方式

1）钛缆捆绑固定+植骨。

2）钛缆捆绑固定+植骨+更换Wagnertype假体股骨柄。

3）钛缆捆绑固定+植骨+钢板固定。

八、手术视频演示及术中操作要点

1）正常后外侧切口显露关节假体。术中检查近端稳定性，并标记外旋肌群。

2）术中显露截骨断端。

3）取出近端的钢丝。

4）采用震动方法取下陶瓷头，避免损伤臀中肌。

5）刮匙清理股骨柄和近端袖套之间的骨质，保护股骨大粗隆。

6）清理骨质时可能会损伤股骨大粗隆，导致内侧壁缺损。

7）术中找到股骨髓腔，依次远端开髓和扩髓。注意用持骨钳固定股骨柄，以防股骨髁螺旋形骨折。

8）术中磨锉时，先用小号S-ROM假体测试长度，确定旋转中心。根据S-ROM假体高度确定重建高度。再假体试模，匹配粗隆的高度。

9）术中耐心操作，仔细清除远端硬化骨质，保持持骨钳和下肢稳定，防止发生股骨远端骨折。术中注意用球钻扩髓到11mm，预捆钢丝，再装入16-B-Cone股骨柄，判断股骨前倾角。

10）术中复位，检查长度和张力，可根据情况紧缩臀中肌稳定髋关节。随后碘伏冲洗，预防感染。

11）随后去掉钢丝，复位骨块，导入钛缆，术中可用同种异体骨板，重建内侧支撑。

12）冲洗后重建外旋肌群和梨状肌。放置引流管，促进切口愈合。

九、术后功能活动度检查及X线随访

术后假体未发生旋转，下肢力量恢复良好，且下肢恢复等长，功能活动度尚可。

总结

DDH患者髋臼有发育缺陷，髋臼与股骨头匹配不以及长期生物力学异常，会进一步加重髋臼和股骨侧畸形。严重DDH患者股骨近端会失去原有的结构，皮质变薄，髓腔狭小，很容易导致初次THA的失败。因此在行翻修治疗时应仔细评估患者的畸形和功能预期，做好周密的术前计划，选择合适的关节假体，判断是否需要做软组织的平衡及松解，以及评估肢体术后延长的长度等，才能获得良好的临床效果。