骨关节炎治疗方案多,如何做到个体化治疗

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，常累及膝、髋、踝、手和脊柱等关节，严重影响患者生活质量。OA好发于中老年人群，65岁以上人群中50%以上为OA患者1。OA的治疗措施多种多样，如何做到规范化诊疗，是临床工作中面临的一大问题。

OA的阶梯化治疗方案

一、基础治疗

基础治疗是治疗OA的基石，适合所有患者。物理治疗可以改善肌肉力量，减轻炎症反应，增加膝关的稳定性，从而缓解疼痛、减少膝关节的异常受力。患者体重与骨关节炎的严重程度呈正相关，减轻体重也可减轻关节受力，改善关节功能。再者，增加关节活动度的锻炼，可以减轻僵硬，增加关节的活动量，防止软组织的挛缩。通过以上种种基础治疗措施，可避免或延缓OA发展。

二、药物治疗

病变不重、症状较轻的患者可酌情考虑使用药物治疗。有多种药物可以用于不同时期的膝骨关节炎，主要包括：

1.非甾体类抗炎药(NSAIDs)：

NSAIDs是OA治疗中应用最广泛的药物之一，兼具镇痛和抗炎作用，分为外用和口服两种制剂。但NSAIDs可引起一些不良反应，且以吲哚美辛和阿司匹林副作用较大，若长期内服有导致消化道溃疡、肾功能损害、增加心血管事件危险的可能。因此为了遵循最低系统暴露原则，建议在使用口服药物前，首先选择局部外用药物。包括各种凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等，如扶他林乳胶剂。局部外用NSAIDs类药物通过在疼痛部位局部使用达到对局部疼痛和炎症的治疗作用，具有以下特点：药物对皮肤的穿透性好，能透过皮肤屏障进入炎症部位；到达炎症部位的药物可保持有效的治疗浓度；药物在疼痛和炎症部位具有抗炎止痛作用，改善临床症状；药物到达疼痛局部即发挥作用，无需经肠肝循环，不会因首过效应引起胃肠道不良反应。另外，双氯芬酸二乙胺乳胶剂渗透性强，加之活性成分性质稳定，涂抹不油腻，可增加患者依从性。

2.其他快作用的缓解症状药：

①对乙酰氨基酚：荟萃分析表明，对乙酰氨基酚作为单一疗法的使用可能无效。对于大多数人来说，长期治疗并不比安慰剂治疗好，因此对乙酰氨基酚仅建议短期和间歇使用2。

②阿片类药物：

对NSAIDs类药物治疗无效或不耐受者，可选用阿片类药物。

3.骨关节炎症状慢作用药(SYSADOAs)：

此类药物一般起效较慢，需治疗数周才见效，故称骨关节炎慢作用药。具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用。既能抗炎、止痛，又可保护关节常用药物氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素等。

4.关节腔注射药物：

常用的药物有糖皮质激素和透明质酸。糖皮质激素起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但高剂量的关节内注射糖皮质激素可抑制软骨代谢，甚至减少软骨块，因此建议限制使用糖皮质激素4。关节内注射透明质酸的目的是代替病变的滑膜透明质酸，用于补充生理透明质酸。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据患者个体情况应用。

三、手术治疗

对于严重的OA患者，内科保守冶疗无效，日常活动受限时则要行手术治疗。手术术式主要包括关节软骨修复术、关节镜下清理手术、截骨术、关节融合术及人工关节置换术。手术的目的是减轻或消除疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形。目前，关节镜手术已成为关节外科中的重要检查诊断方法和治疗手段。

无论哪种治疗方案，最终目的在于缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。在治疗中仅仅通过指南指导方针是不够的，临床医生应依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等个体化差异，让患者也参与到决策中来，从而做出最适合患者的阶梯化及个体化治疗方案。