手术直播间60岁男性患者双膝类风湿性

温馨提示：部分画面带血，请根据自身情况选择观看，并请保护患者隐私，谢绝转载

作者：广州中医院关节外科中心庞智晖副主任医师、副教授

1.患者病情简介

主诉：双膝疼痛活动受限7年余，加重伴无法行走2年。

现病史：患者于7年前无明显诱因出现双膝、双手小关节肿痛，伴晨僵约半小时，在外院查RF：IU/ml，诊断为“类风湿性关节炎”，予口服激素药物治疗后，症状未见明显缓解；医院予中药调理，并自行间断服用止痛药治疗，症状控制一般；随后肿痛渐累及全身多个关节，3年前双膝疼痛加剧、畸形、伸直活动障碍、行走乏力；-11-23至我院风湿科住院治疗，予塞来昔布、甲氨蝶呤、通痹灵、二陈通痹汤等药物后病情好转出院，门诊随诊，维持住院时用药，症状控制尚可，但膝关节伸直障碍日渐加重，2年前进展至无法行走。

专科检查：轮椅代步，双下肢肌肉萎缩，双膝外翻和屈曲挛缩畸形，双膝肤温、肤色不变，双侧浮髌试验和侧向试验阴性，抽屉试验阴性，主动活动严重受限，右膝关节伸屈活动度30°~°，左膝关节伸屈活动度30°~°，双肘、双腕、双手掌指关节、近端指间关节、双踝及双足趾关节肿胀、有压痛，双手、双足尺侧偏斜，手指钮扣花样畸形。图1.双膝正位

图2.右膝侧位

图3.左膝侧位

2.诊断：⑴类风湿性关节炎累及全身多关节（膝、踝、足、肘、腕、指间关节）

⑵双膝外翻屈曲挛缩畸形

3.手术适应征明确

患者罹患类风湿性关节炎累及双膝，长期非手术治疗效果不佳，已经不能行走2年，完全丧失工作能力，生活自理也难以完成。平片显示双膝关节间隙消失，外翻和屈曲挛缩畸形，右膝关节半脱位（图4-6）。

图4.双下肢全长正位片图5.双膝正位片图6.双膝侧位片

3.无明显手术禁忌征

生化21项、凝血四项、风湿四项、感染八项、心电图、胸片未见明显异常，无明显手术禁忌征。

4.手术难点、术前评估和术前规划

4.1手术的难点在于纠正外翻、屈曲挛缩畸形，平衡膝关节的伸直和屈曲间隙（软组织张力）恢复双下肢正常力线，恢复伸膝装置的功能。

4.2术前评估

双膝周围的肌肉、神经、侧副韧带未见明显异常，主动伸膝功能存在，侧向试验稳定，可以采用一般的表面置换假体，无需特殊假体，例如限制型假体。术前功能状态较差，术后功能康复要早期系统干预。

4.3术前规划

本患者拟采用德国进口的切除后叉韧带，无需髁间截骨的UC假体；

手术切口仍采用正中髌旁内侧入路，预期通过术中的截骨和软组织松解可以纠正畸形，恢复下肢力线；

为了有利于术后康复，拟双侧一期置换，先左后右，先易后难，利用左侧的经验辅助右侧的手术，从而提高手术的效率和精度，减少患者分期手术的痛苦和康复的困难，也节省患者的康复时间和金钱。

双侧同时手术也会增加相关风险，例如感染和较大的创伤，为此术前要适当提高患者的体质，给予少量输血和输白蛋白；术中采用无需髁间截骨的UC假体，以尽可能缩短手术时间；术中给予两个剂量的抗生素预防感染。

手术过程

1.麻醉经过麻醉师会诊，从患者感受和手术安全的角度出发，采用气管插管全麻。

2.手术体位根据术前规划双侧一期置换，先左后右，先易后难，利用左侧的经验辅助右侧的手术，从而提高手术的效率和精度。

图1.双膝手术体位

3.手术过程

3.1左侧全膝置换耗时77分钟，出血少于50毫升

图2.左膝手术切口

图3.显露关节面

图4.胫骨髓外定位和平台截骨

图5.股骨髓内定位和股骨远端截骨

图6.股骨远端截骨

图7.测量左下肢力线

图8.股骨远端四合一截骨

图9.股骨试模和胫骨平台标记

图10.胫骨平台处理

图11.脉冲冲洗和鸡尾酒注射

图12.安装假体

图13.安装内衬和复位

图12.缝合切口和加压包扎

3.2右侧全膝置换耗时95分钟，出血少于50毫升

图13.右膝手术切口

图14.显露关节面

图15.胫骨髓外定位和平台截骨

图16.股骨髓内定位和股骨远端截骨

图17.反复袖套状松解股骨远端后侧和股骨远端补充截骨

图18.测量右下肢力线

图19.股骨远端四合一截骨和胫骨平台最后处理

假体安装同左侧

图20.术后包扎的照片

术毕全麻苏醒后安返病房，没有输血。期待三天后坐起来，5天后下地。

术后第2天

1.患者的全身状况和支持治疗

患者精神状态良好，饮食和睡眠良好，无发热，轻度贫血状态，今天给予输血2U；给予抗生素预防感染、利伐沙班抗凝预防下肢深静脉血栓、果糖注射液和复方氨基酸注射液支持治疗。

2.手术切口的局部状况

双侧手术切口辅料干洁，引流管通畅，左侧引流出血性液体毫升，右侧引流出毫升。

图1：右膝敷料和引流管

图2：左膝敷料和引流管

图3：双膝正位片

术后影像学表现：双膝见人工假关节影，位置形态良好。

3.功能康复：

第一阶段:术后3天内维持长脚弹力绷带包扎和伤口引流，指导患者进行半主动和主动屈伸膝关节活动，活动范围至少达到30度。

图4.主动屈膝

图5.主动伸直

术后第3天

1.患者的全身状况和支持治疗

患者精神状态良好，饮食和睡眠良好，无发热，轻度贫血状态，今天给予输血1U；给予抗生素预防感染、利伐沙班抗凝预防下肢深静脉血栓、果糖注射液和复方氨基酸注射液支持治疗。

2.手术切口的局部状况

双侧手术切口辅料干洁，引流管通畅，左侧共引流出血性液体毫升，右侧共引流出毫升。

图1：双膝敷料和引流管

3.功能康复：

术后3天内维持长脚弹力绷带包扎和伤口引流，指导患者进行半主动和主动屈伸膝关节活动，活动范围至少达到30度。

术后第4天

1.患者的全身状况和支持治疗

患者精神状态良好，饮食和睡眠良好，无发热，轻微贫血已有改善；给予抗生素预防感染、利伐沙班抗凝预防下肢深静脉血栓、果糖注射液和复方氨基酸注射液支持治疗。

2.手术切口的局部状况

双侧手术切口辅料干洁，拔除引流管。

3.功能康复：

术后第四天拔除引流管，开始在床边进行股四头肌训练和助行器辅助下的站立和行走训练。

图2：右侧伤口

图3：左侧伤口

图4：上午做减重训练

下午站立训练视频

术后第5天

1.患者的全身状况和支持治疗

患者精神状态良好，饮食和睡眠良好，无发热，轻微贫血已有改善脸色红润；给予抗生素预防感染、利伐沙班抗凝预防下肢深静脉血栓、果糖注射液和复方氨基酸注射液支持治疗。

2.手术切口的局部状况

双侧手术切口辅料干洁。

3.功能康复：

术后5-7天，达到下述标准可以出院，一是手术伤口干洁，二是膝关节活动范围达到90度，三是手术切口疼痛可以忍受，不影响睡眠，四是学会了正确的行走训练方法。

减重训练视频

站立训练视频