膝关节屈曲挛缩畸形的TKR技术详解

作　者：医院

编啊辑：钟晓医院

视频导读

膝关节骨关节病晚期，除了内翻、外翻畸形，往往多见或多合并有屈曲挛缩畸形，这给膝关节置换术带来了较大的技术难度。

在第12届中国骨科医师年会上，医院骨科中心的郑秋坚主任对膝关节屈曲挛缩畸形的TKR做了非常详细的讲解。

图1膝关节屈曲挛缩畸形患者外观照

扫码观看完整视频

▼▼▼▼

视频重点

一、定义

1.正常膝关节生理活动度

被动：10°-0°-°

主动：10°-0°-°

2.屈曲挛缩是指无论主动或被动活动，膝关节无法完全伸直至0°。

3.膝关节屈曲挛缩的发生率：20%。

4.合并畸形

（1）合并内翻畸形40%5°（5°～30°）

（2）合并外翻畸形30%5°（5°～22°）

膝关节屈曲挛缩对活动影响巨大。15°的屈曲挛缩股四头肌需多付出22%的动力；屈曲挛缩超过30°需多付出50%的动力，如果膝关节屈曲挛缩超过40°，患者通常无法行走。

二、病因

1.严重对线畸形；

2.软组织挛缩：后交叉韧带、后关节囊和肌肉等，如类风湿等炎性关节炎，早期软组织疼痛导致关节于屈曲位减轻疼痛，后期软组织挛缩，出现固定性屈曲挛缩畸形；

3.骨赘骨性阻挡（绝大多数病例），如骨关节炎、创伤后关节炎，后方骨赘往往造成膝关节屈曲挛缩畸形。

三、分型

1型：小于10°（轻度）

2型：10°到30°（中度）

3型：大于30°（重度）

MihalkoWM和Whiteside等将膝关节屈曲挛缩分为3级：

Ⅰ级（轻、中度）：小于30°

Ⅱ级（重度）：31°-60°

Ⅲ级（极重度）：60°

屈曲挛缩畸形的准确评估：

1.关节周围肌肉痉挛和疼痛往往是构成屈曲畸形的原因之一；

2.真正准确评估屈曲畸形程度应该在麻醉后，此时肌肉痉挛及疼痛因素将消除。

四、手术策略

1.严重屈曲挛缩在TKR极具挑战性，患者常常有伸直间隙过小，术中屈伸间隙难以平衡；

2.屈曲挛缩的手术策略取决于畸形的严重程度；

3.术前计划：假体大小与类型、截骨量、软组织松解范围、平衡。

五、截骨与软组织松解的综合应用

1.轻、中度（小于30°）

（1）常规截骨；

（2）软组织松解、平衡；

（3）去除后方骨赘；

（4）松解后方关节囊；

（5）屈曲间隙和伸直间隙相等。

术中手术技巧：

（1）如果屈曲间隙和伸直间隙不相等，残留屈曲畸形，股骨远端可适当加截2mm-4mm；

（2）注意保持侧副韧带止点完整；

（3）股骨远端加截2mm-4mm可能会提高关节线，因此假体多建议采用PS假体。文献报道采用PS假体，关节线抬高小于10mm并不影响关节功能。

（4）使用非限制性假体；

（5）如果置入CR假体，需松解后交叉韧带；

（6）屈曲挛缩较大，平衡困难，建议切除后交叉韧带，使用PS假体。

2.重度（30°）矫形策略

（1）标准截骨外股骨远端加截2mm-4mm；

（2）松解后关节囊；

（3）去除后方骨赘；

（4）在某些严重畸形病例，横行切开后内侧关节囊；

（5）必要时股骨远端再加截骨，但需注意侧副韧带附着点。

术中手术技巧：

（1）每10°屈曲挛缩，股骨远端需加截2mm（上限为6mm）；

（2）若软组织松解后出现一个较大的屈曲间隙：

股骨前方加截2mm；

使用大一号股骨假体；

减少胫骨后倾。

图2加截2mm

（3）如果存在冠状面不稳定或明显屈膝中期不稳，应考虑使用限制性假体；

（4）屈曲间隙差距≥5mm，通常需要使用限制性假体；

（5）术中情况决定是否使用限制性假体。

（6）假体类型：Scott建议屈曲挛缩超过45°考虑使用限制性假体；

纠正45°畸形需要股骨远端截骨13mm以上，超过45°畸形，截骨平面将超过侧副韧带的止点，破坏侧副韧带完整性。

（7）结果：许多文献已经报告了屈曲挛缩畸形患者使用限制性假体的结果优良，部分患者术后需要支具或石膏维持矫形效果和缓解疼痛。

（8）术后处理：术后强调必须每天坚持康复治疗，达到完全被动伸直，防止畸形复发。如果患者术后出现屈曲挛缩复发，应附加伸直支具或石膏来辅助康复治疗。

图3典型病例术前照

图4典型病例术后照

图5典型病例术后功能照

1.严重屈曲挛缩畸形（60°）

（1）注意神经血管损伤；

（2）分阶段矫正；

（3）术中矫正2/3，术后通过牵引、支具等矫正遗留屈曲挛缩。

总结

1.屈曲挛缩畸形是TKR最具挑战性的问题；

2.麻醉后评估畸形程度最准确；

3.需要精心的术前计划；

4.有序进行手术操作是取得成功的关键；

5.尽可能术中完全纠正，不指望术后逐步伸直。