严重双膝屈曲畸形,一期或者分期TKA,有

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原文标题：SevereBilateralFixedFlexionDeformity—SimultaneousorStagedTotalKneeArthroplasty

原文作者：WuCheanLee

原文出处：TheJournalofArthroplasty；

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通过对伴有严重膝关节屈曲畸形的29例行同步全膝关节置换术的患者和38例行分步全膝关节置换术的患者进行回顾性研究，发现严重膝关节屈曲畸形不是一期全膝关节置换术的绝对适应征。

全膝关节置换术的应用越来越普遍，达60%的膝关节骨性关节炎伴有固定屈曲畸形，即无法完全伸直膝关节。伴有固定屈曲畸形的患者，需要增加70%的股四头肌肌力防止膝盖过度屈曲。患者在日常中活动较为困难，如爬楼梯，走路，甚至站立时。仍有3.6%的患者在全膝关节置换术后存在关节屈曲畸形，术前固定屈曲畸形是导致术后固定屈曲畸形的因素之一，双侧严重的固定屈曲畸形可从双侧全膝关节置换术中受益，但是一期双侧膝关节置换术和分期双侧膝关节置换术孰优孰劣，尚未可知。据推测，可通过屈曲代偿姿势阻止膝关节发展呈固定屈曲畸形，虽然有关于两种手术方式的围手术期和社会经济影响的文献很多，但是关于临床疗效的研究较少。到目前为止，膝关节学会临床评价得分和运动范围对此无明显差异。伴有严重双侧屈曲固定畸形的患者选择一期手术还是分期手术是非常重要的，因为这影响术后发生固定屈曲畸形风险。本研究的目的在于对比两种术式的优劣，我们假设行一期全膝关节置换术的患者在术后并发症较少和受益更多。我们的结果将对外科医生提供参考。

本文是回顾性队列研究，纳入年到年5月份经审查机构批准的性双侧全膝关节置换术的严重双侧膝关节固定屈曲畸形患者。所有患者均伴随大于或者等于16°膝关节固定屈曲畸形，行一期全膝关节置换术或者间隔至少一年行分期全膝关节置换术，随访缺失、全膝关节置换术返修者，胫骨高位截骨术者、非骨性关节炎者被排除在外。两周手术方式的效果在术前和术后2年进行比较。所有患者均接受全膝关节置换术的标准治疗，术后第一天开始理疗，术后4-5天出院，受试者术前和术后2年进行随访。

从注册表中检索的数据是主要诊断，察尔森合并症指数评分，和验证测量结果，如膝关节协会临床评分系统的分数，牛津膝关节评分和36条目简明量表。利用测角仪测量股骨大转子和外侧髁之间的距离来判断固定屈曲畸形程度和活动范围。察尔森评分是预测合并症导致患者死亡短期和长期风险的工具，察尔森评分越高，患者的合并症越多。KSS包括膝关节评分和功能评分，范围从0到，数值越高表明效果越好。膝关节评分由评估和患者报告所得，包括疼痛、膝关节活动范围和固定屈曲畸形的程度及稳定性，功能评分包括爬楼梯能力，步行距离，以及对步行辅助器的依赖性。

目前，在临床上极少重要的区别没有达成共识。牛津膝关节评分对于膝关节有特异性，它包含12道题，每题1到5分，最低12分，最高60分，分数越低，效果越好，最小临床差异5,0分。36条目简明量表是对生活质量的评估，包括8个领域，包括躯体功能，躯体角色功能，情绪角色功能，躯体疼痛，总体健康，活力，社会功能和心理健康。它们可以进一步总结身体得分和心理得分，这些汇总分数是基于均数为50，标准差10，数值越高，效果越好。在膝关节骨性关节炎的治疗中最小临床差异是身体评分2.0和心里评分1.8。

有82个屈曲畸形大于16°的患者接受一期全膝关节置换术和分期全膝关节置换术，同步全膝关节置换术组中排除1个患者，因为术前牛津膝关节评分和36条目简明量表。有3名患者接受过胫骨高位截骨术，因此也被排除，有7名患者因患有类风湿性关节炎和创伤性关节炎被排除。29人(58个膝)和38人(76个膝)分别接受一期全膝关节置换术和分期全膝关节置换术。所有病人随访至少两年。如所示，一期全膝关节置换术受试者明显比阶段全膝关节置换术者年轻。两组均主要由女性和中国人组成。两组之间的并发症是相似的。分步全膝关节置换术中第一次和第二次全膝关节置换间隔时间是±87天。

在2年后，屈曲固定畸形明显改善，双侧膝关节屈曲固定畸形明显不同，以及两组的膝关节活动范围、哈佛膝关节评分、36条目简明量表存在明显差异。分步全膝关节置换术患者的36条目简明量表明显改善，一期全膝关节置换术患者屈曲固定畸形改善明显，但是分步全膝关节置换术患者的36条目简明量表改善更加明显。术前，在两组之间，所有的评分均相似，一期全膝关节置换术的36条目简明量表较阶段全膝关节置换术好，但是两年后，同步全膝关节置换术较分期全膝关节置换术可明显的减少屈曲固定畸形。

同步全膝关节置换术患者中没有关于并发症的报道，分期全膝关节置换术患者有一例发生肺栓塞，两组并发症发生率对比无明显差异。

本研究发现接受一期全膝关节置换术的患者屈曲固定畸形明显减小，2年后关节活动范围明显改善，虽然残余3°屈曲固定畸形比Hutchinson等的结果高，但是，我们的研究对象有更严重的术前屈曲固定畸形，Hutchinson等的术前平均屈曲畸形角度只有6°。而我们角度为25°。接受全膝关节置换术的患者的综合评分明显改善，虽然36条目简明量表没有改善，这可能与术前要求较高有关。本研究存在局限性，一期全膝关节置换术患者年龄较低属于选择偏倚，以及外科医生针对病人治疗方案的影响不能排除。由于长达超过15年，有的外科技术，镇痛药的使用，以及术后康复已发生变化。非同一个外科医生执行手术可对结果产生影响。样本量过少对结果也会有一定的影响。

我们发现，对于双侧严重固定屈曲畸形的患者，一期双侧膝关节置换术优于一年内分期双侧膝关节置换术的结论不能令人信服。因此，双侧严重固定屈曲畸形不是一期双侧膝关节置换术绝对适应征。在以后的研究中运用大量的样本或许能够验证这个结论。此外，尽管各组之间没有什么不同，仍值得进一步研究确定是否一年以上的阶段性手术会有不同的结果，以便我们能充分告知患者最佳手术时间。

译者：都芳涛　副主任医师　山东医院

校审：易诚青　主任医师　上海交通大学医医院

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