全膝关节置换术治疗合并帕金森病严重骨关节

　

昨天的文章中我们已经将此类手术的数据收集情况及结果做了详细的说明，今天我们将针对分析结果做出相应的讨论，大家也可在平台中留言积极参与哦～

3.讨论3.1TKA治疗合并PD的OA患者的临床效果Oni和Mackenney首次报道了TKA治疗合并PD的重度OA患者,所有3例患者均发生了严重的术后并发症,均出现股四头肌僵直、膝关节屈曲挛缩畸形,其中2例出现股四头肌腱断裂累及髌骨上部。术后6~24周,3例患者分别因乳腺癌播散、尿毒症及不明原因死亡。因此,PD一度成为TKA手术的相对禁忌证。然而,伴随矫形外科和神经内科领域的持续进步,逐渐开始出现临床效果较为积极的相关报道。医院报道了一组合并PD的OA患者接受TKA手术,平均随访4.3年(2~8)年,所有9例(12膝)术前屈曲挛缩畸形均得到改善,活动范围从术前平均99°增加至术后平均°,根据HSS评分12膝中3膝为良,9膝为优。据此认为PD并不应成为OA患者选择TKA手术的禁忌证。相关研究肯定了TKA治疗该类患者的临床效果,并进一步认为TKA术后,PD患者的疼痛可以得到明显缓解,但对于PD进展的患者,其功能改善并不理想。Tinning报道了迄今病例数最多的研究,25例(33膝)该类患者为研究组,并设立了年龄匹配的对照组,随访研究认为,虽然疼痛可以得到明显的控制,功能却无明显的进步。由于此研究未对患者的PD病情进行??述,成为该研究的重要缺陷。本研究的临床结果可以看出,患者的KSS(临床、功能)评分均有明显??高。与KSS功能评分及KSS活动范围评分相比,KSS疼痛相关评分高尤为明显,这一结论与多数研究结果类似。本研究病例末次随访时的KSS功能评分较术前??高,与Tinning等的结论不同。我们认为,该类患者术后KSS功能评分与PD病情密切相关,本研究患者末次随访KSS功能评分明显优于术前,与术前PD病情均属于轻、中度,且经过长期良好的药物控制使PD进展并不明显相关,其中1例在TKA术后PD评分下降。但与疼痛缓解的程度相比,活动范围的改善相对较低,可能与PD患者肌肉张力较高、肌肉痉挛而影响患者的主动活动意愿、影响早中期的康复、影响软组织塑形有关。3.2并发症特点20世纪80年代以来的散在报道可见,尽管随访发现合并PD的OA患者从TKA术中获益,但依旧伴随较高的并发症发生率,总体可以分为手术部位并发症和系统性并发症两方面。既往世界范围内报道的63例(83膝)患者中,手术部位并发症包括伸膝装置断裂并发症8膝(包括股四头肌撕裂4膝、髌骨骨折4膝),髌骨半脱位3膝,膝关节挛缩畸形9膝,浅表感染3膝,皮肤坏死2膝,手术区域深部感染2膝等。推测伸膝装置的脆弱与PD的疾病特点相关,多数PD患者膝关节长期保持屈曲畸形,且股四头肌长期处于静止震颤、僵直状态,伸膝装置长期处于被动牵拉的疲劳状态,如果患者术后的PD病情得不到良好的控制,膝关节恢复屈曲挛缩状态,伸膝装置再次承受过高的张力,容易导致断裂。故对于该类患者,髌骨置换要谨慎,术后PD病情的控制和康复锻炼十分重要。膝关节脱位在该类患者中也有发生,共报道2膝发生膝关节胫骨后脱位,均应用非限制性后稳定性假体,推测脱位与股骨后方过多的骨水泥侵蚀了聚乙烯垫片的立柱相关,但同时强调伸膝装置的脆弱和股后方肌群的僵直状态也是脱位的重要原因。本研究中无一例出现上述并发症,可能与患者PD病情较轻、控制良好相关。既往文献报道该类患者发生的系统性并发症包括静脉血栓形成9例(7例深静脉血栓形成,2例肺栓塞)、谵妄8例、尿路感染5例,尿潴留、呼吸道感染4例等。本研究患者中,除年行TKA手术的1例术后未进行药物预防静脉血栓形成,其余9例患者严格按照目前中国血栓预防指南,但有症状的静脉血栓栓塞症发生率仍高达44.4%(4/9)。一项采用超声技术筛查门诊PD患者静脉血栓情况的流行病学研究示,PD患者下肢无症状静脉血栓的发生率较高。目前认为PD患者较高的下肢静脉血栓发生率可能和患者活动能力下降、长期坐位、帕金森高热综合征及患者长期躯干前倾和屈膝的异常姿态相关。文献中有对该类患者静脉血栓栓塞症发生的报道,但对于所采取的预防措施均缺乏详细述,需要开展更多的研究,以探索合并PD的OA患者TKA术后采用更为积极有效的静脉血栓栓塞预防策略。全身麻醉被认为与PD患者出现术后谵妄有关,本研究中2例出现术后谵妄、一过性的定向力障碍,均接受全身麻醉,建议采用局部或区域麻醉;同时,也有学者认为术后应用阿片类药物镇痛也、可能增加PD患者术后谵妄的发生。PD患者术前常伴有呼吸肌强直、喉反射差、咳痰无力,术后容易并发肺部感染,本研究中1例出现术后感染,低于其他PD骨科手术患者的术后发生率,可能与患者的PD病情较轻、控制良好,积极鼓励患者近早坐起、加强雾化治疗和呼吸道管理相关。关于该类患者的远期并发症,PD患者还可能并发骨质疏松症,需要警惕假体周围骨折的发生。3.3影响手术临床效果的因素TKA治疗合并PD的OA患者有较高的手术并发症发生率,需要对患者进行全面的评估。骨骼肌肉疼痛是PD的临床症状之一,膝关节OA并不一定是导致膝痛的唯一原因,术前充分的综合保守治疗和手术指征把握十分重要。对于有必要接受手术的患者,需要进行充分准备和手术计划。术前需要应用药物干预、控制PD病情。PD患者在麻醉前后不能停药,否则可能导致呼吸系统骨骼肌异常活动出现严重并发症。已有研究认为,神经内科医师术后的早期干预是高TKA治疗该类患者临床效果的关键因素。应尽量避免全身麻醉和术后阿片类药物镇痛的选择,阿片类药物可能会对多巴胺通路产生作用,随之影响患者的精神状态和PD病情,认为非甾体类抗炎药物更加安全。本研究患者由于术前PD病情较轻,麻醉医师对7例进行了全身麻醉,6例发生较为严重的系统性并发症(肺栓塞2例,谵妄2例,肺部感染1例,下肢深静脉血栓栓塞1例)。在手术方式和假体的选择方面,虽然由于疾病特点认为伸膝装置较为薄弱,但至今的临床研究均采用传统的前正中髌旁内侧入路。大部分PD病情较轻的患者可以采用非限制型假体,但为了更好地供屈曲稳定性,有学者出尽量采用保留后交叉韧带的假体;部分学者考虑对于术前严重的屈曲挛缩畸形、肌张力异常的患者,结合考虑患者术后活动范围需求不高,可以采用半限制型甚至完全限制型假体。从本研究患者的临床资料结果来看,对于畸形轻、PD病情轻且控制良好的患者仍然采用后稳定型的非限制型假体,可以取得较为肯定的临床效果。本研究分析患者活动范围的随访结果(0°~.25°),在高屈曲假体广泛流行的时代,PD患者获益不多。考虑该类患者伸膝装置薄弱的特点,应该尽量避免髌骨置换,保留骨量。术后康复需要充分认识PD患者的特点,手术本身可能导致伸膝迟滞或屈曲畸形残留,术后可能出现屈曲挛缩畸形的复发,有学者报道术后在患者股二头肌腱和半腱肌、半膜肌腱注射肉毒素A,结合应用肢具改善畸形并高活动范围。部分学者不支持应用CPM进行术后康复锻炼,认为术后外力可能增加膝关节脱位的风险,本研究患者均应用CPM而未见相关并发症。

综上,通过有效的神经内科干预,合并PD的膝关节OA患者可以从TKA手术中获益。但是,骨科医师需要熟悉该类患者的临床特点和手术重点,对PD患者在静脉血栓形成、肺部感染等严重并发症予以充分重视,对患者术后临床功能改善方面有客观的预期。本研究首次总结了发展中国家医疗条件下亚洲PD患者的TKA治疗情况,需要进一步的多中心研究为PD患者的安全、规范化TKA治疗提供更多地依据。

本文转自：《中华骨与关节外科杂志》年2月第8卷第1期

ISSN:-CN:10-/R

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