关节资讯全膝关节置换术第28期

病理生理学

多种疾病进展后可导致膝关节的固定屈曲挛缩，包括类风湿性关节炎、骨关节炎以及创伤性关节炎。病人往往开始时关节疼痛发作，继而出现关节活动度降低以及后方关节囊的瘢痕形成。类风湿性关节炎的炎性介质加重了这种瘢痕的形成，同时，如果股骨后髁缺损，加上后侧关节囊的挛缩，屈曲畸形可能会难以置信地同时合并屈曲不稳定（见图1.图2），这种情况常常对手术技术而言具有相当的挑战性，通常需要使用TKA翻修时的一些原则；在骨性关节炎或者创伤性关节炎中，骨赘形成是重要的影响因素。这些骨赘位于髁间或膝关节后方（见图3），从而导致后侧的软组织及关节囊挛缩、粘连（见图4）。髁间的骨赘对伸膝形成一种机械性的阻挡，同时又改变了交叉韧带的运动学。在进展性关节炎或者前十字韧带缺失的病人中，这些骨赘大量增生，常充满整体髁间窝，遮蔽后交叉韧带。

后方的骨赘由于撞击和瘢痕形成而影响膝关节的屈曲。瘢痕形成，使关节囊无弹性；骨赘将后方的关节囊顶起，这两个因素均导致关节伸直受限。当膝关节的屈曲挛缩进展为慢性而持续存在时，则可继发腘绳肌的挛缩。

为获得术后较好的膝关节功能，对手术中应达到的伸直程度仍有争议；另一个争议的焦点是术前屈曲挛缩在手术中应纠正到何种程度：Firestone等人的观点，即如果在TKA手术结束时存在屈曲畸形，那么这种残余畸形将持续下去，并会随着时间的推移变得更坏，PCL保留时情况更差；Richard等人的观点，不要在术中完全纠正膝关节的屈曲挛缩，而导致术后膝关节的过伸。

治疗方法的选择

膝关节屈曲挛缩的治疗措施可以分为三个方面：术前、术中及术后。

1.术前措施

包括手法矫形、系列石膏及动力性支具，但都只适用于还没有骨赘形成的炎性关节炎病人，如骨赘形成，膝关节伸直时则成为骨性的阻挡，从而影响膝关节的伸直功能。这种治疗特别适合于那些成人或青少年型的双侧类风湿性关节炎病人，由于双侧膝关节及髋关节均存在屈曲挛缩而均需置换。在这种情况下，总是先行髋关节置换。当病人在麻醉下行髋关节置换时，对膝关节给予手法轻轻矫形，使其尽量维持伸直3-5min，记录膝关节的最大伸直度数，术后应用长腿管型石膏固定膝关节在小于该最大伸直位5°的位置。石膏必须做好衬垫，以避免对皮肤的压迫。第二天可作管型石膏剖开成上下两瓣石膏托固定，这样便于换药、观察伤口，以便可继续做手法矫形。最好做硬膜外置管麻醉，以便术后可留置镇痛泵治疗，每天行手法治疗时病人不至于感到严重疼痛。应每天更换石膏，直到伸直不再有改善。通过这样的手法治疗，在准备行全膝关节置换前，几乎完全矫正了屈曲挛缩畸形（见图5）。很显然，该方法优于通过过度截骨以获得合适的伸直间隙。另外，由于类风湿性关节炎病人往往伴有严重的骨质疏松，对其进行手法矫形治疗时，应避免使用暴力，减少骨折发生的可能性（通常是髁上骨折）。但是，手法矫形治疗不适合于伸直时有骨块阻挡的骨性关节炎病人。

下期精彩导读：不稳定和畸形的处理（七）：屈曲挛缩（下篇）