骨关节炎治疗进展

　

退行改变

骨关节炎

治疗现状及进展

膝关节骨关节炎是中老年人最常见的运动系统退行性疾病，关节软骨变性破坏是其基础特征，关节及关节周围均可受累，包括软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩以及肌肉萎缩等（如下图）。

膝骨关节炎的症状包括疼痛、僵硬（30分钟）、少动和肌肉无力。长期发展可能出现体力活动减少、睡眠障碍、疲劳、抑郁和残疾等表现。症状严重程度和影像学上的结构损伤往往不一致。在早期骨关节炎中，磁共振成像（MRI）可能会显示疾病的表现，中晚期X线可见关节间隙狭窄、关节周围骨质增生等改变。

目前骨关节炎治疗包括药物治疗和非药物治疗。由于目前尚缺乏公认的治疗OA的改善病情的药物，因此OA的治疗主要以改善症状、减轻疼痛、提高患者生活质量为主。

非药物治疗

非药物治疗包括自我管理、功能锻炼、物理治疗等诸多方面。非药物治疗不仅能改善关节疼痛，增加关节活动，而且能改善患者生活质量。近年研究证实非药物治疗在骨关节炎治疗中起重要作用。

1、自我管理

应避免可能加重膝关节负荷或导致膝关节软骨损伤的生活习惯，如控制体重以及避免长时间攀爬阶梯、爬山、反复跳跃或蹲起等动作。减轻体重可能有助于减少下肢关节的累积负荷。减轻体重可减轻疼痛、改善身体功能、提高活动能力和生活质量。对于患有膝关节骨性关节炎的超重和肥胖患者，减重就显得尤为重要。

2、关节支持

关节周围支撑，尤其对于膝骨关节内翻、外翻患者，膝关节周围支撑和保护能改善患者膝关节疼痛和活动功能，但也要注意应用支撑结构后周围结构萎缩，支撑同时需结合合适的功能锻炼。

3、功能锻炼

使用膝关节联合髋关节功能锻炼疗法，相比单纯的膝关节功能锻炼疗法可获得更显著的效果。针对膝关节的功能锻炼应以非负重（抗阻伸膝）训练为主，而针对髋关节的肌肉锻炼应以臀部后外侧肌肉为主。系统锻炼包括陆上锻炼和水上运动。推荐的运动包括自行车、太极拳、八段锦、瑜伽锻炼明显改善患者症状及关节功能。水上运动由于及减轻关节负重，同时增加关节肌肉力量，所以水上运动也是推荐运动方式。

以手法、局部红外线、针灸为主物理治疗，也可考虑应用于疼痛缓解。合适的功能锻炼仍是非药物治疗的重中之重。

药物治疗

1、外用药物治疗

针对骨关节炎首先推荐关节局部外用非甾体消炎药（NSAIDs、辣椒碱），可以达到口服NSAIDs治疗效果，而不良反应明显减少。对于多关节及手等小关节受累的患者可考虑口服应用NSAIDs。

2、口服药物治疗

对乙酰氨基酚，对于存在NSAIDs禁忌及危险因素时，在膝关节OA相关的轻中度疼痛患者中，对乙酰氨基酚的获益高于某些NSAIDs。NSAIDs在中度至重度疼痛骨关节炎患者中，相较于乙酰氨基酚，非甾体抗炎药也显示出优势。

考虑到痛觉敏化在骨关节炎疼痛发生的重要作用，度洛西汀等药物在骨关节炎中显示出其治疗作用。目前研究对于阿片类药物治疗骨关节炎仍存在争议，部分指南不推荐。

3、关节腔内治疗

关节腔内注射糖皮质激素可短期改善关节症状，减轻关节持续疼痛，可作为难治性OA过渡性治疗措施。但长期关节腔糖皮质激素对于关节软骨、关节周围骨质、半月板的不良影响，限制其更多及更广泛应用。近期有研究指出系统性功能锻炼可部分替代关节腔注射糖皮质激素达到减轻疼痛的作用，长期预后优于关节腔注射糖皮质激素。高分子量或交联玻璃酸钠优于普通玻璃酸钠，高分子量玻璃酸钠相关制剂可较长时间改善疼痛，推荐联合激素治疗级别较高，但高质量证据不足。临床中可用于口服药物效果不佳，膝关节症状持续而严重患者，也可作为手术治疗前的桥接治疗。

4、富血小板血浆和细胞治疗

年美国退伍军人事务部/美国国防部膝骨关节炎临床实践指南概要中对于富血小板血浆关节腔注射不推荐甚至是反对应用于膝和髋骨关节炎中。

理论上，间充质干细胞疗法注射可能主要通过细胞植入产生再生效果，促进局部细胞的生长和分化促进组织再生，但目前缺乏有力证据支持，临床使用应权衡利弊、慎重选择。

5、手术治疗

临床指南及系统回顾对于所有膝骨关节炎患者关节镜下半月板摘除均持反对意见。晚期骨关节炎患者其他干预措施无法控制疼痛，应考虑膝关节置换术。膝关节置换显著减轻关节疼痛，改善功能，增加患者满意度。

Wnt通路抑制剂、神经生长因子单克隆抗体、软骨下骨重建药物等诸多尝试，但仍无高质量研究支持其临床应用与推广。

总结

综上所述，目前膝骨关节炎治疗仍缺乏特效的改善病情的药物，需要更多治疗措施及更科学管理才能改善症状、减轻疼痛、延缓关节进展，保存关节功能，提高患者的生活质量。

*关节模式图源自NEJM

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西安交大二附院风湿免疫科

崔晓光李学义

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