骨科最容易忽略的痛症疾病,你会误诊吗

　

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一

概述

肌筋膜疼痛综合征（myofascialpainsyndrome，MPS）是骨骼肌的一种无菌性炎症，以激痛点为主要临床特征，按压肌筋膜激痛点时，产生局限性及牵涉性疼痛，其可以单独发病，也可以与其他疾病共同发病，也称肌筋膜痛、肌筋膜疼痛症候群或肌筋膜炎。年美国学者Dr.Travell首先提出“肌筋膜疼痛”一词，并根据自己及同事所做实验图绘出“引传痛”的分布图，以喷疗、牵拉及激痛点注射疗法治疗“肌筋膜疼痛”。此后，“MPS”一词经常出现在骨科、康复科及疼痛科的医学报告中。上医院的人当中感冒患者最多，肌筋膜疼痛居第二位。人群聚集的地方可能没有感冒患者，但诉说为疼痛所苦的人则比比皆是，断言有疼痛症状的人大部分属于肌筋膜疼痛，并不为过。在患有肌筋膜疼痛综合征的病患身上，我们往往能检查到诸多的激痛点以及相应的牵涉痛区域和自主神经现象。肌筋膜疼痛综合征与激痛点

可以把许多临床现有的、以疼痛为主体、较为混淆病症和综合症归类到肌筋膜疼痛综合症或肌筋膜疼痛触发点的理念中去

从骨科疼痛综合征和神经痛范围来看，颈椎病、耳大神经痛或枕大神经痛、胸廓出口综合症、肩周炎、网球肘、腰肌劳损、急性腰扭伤等绝大数是因为肌肉和关节周围肌的疼痛扳机点形成所致

激痛点形成的原因1.产生激痛点的原因不是单一的，很多因素都有可能2.骨骼肌肉系统或椎间盘的创伤3.炎症：胆囊炎，阑尾炎，胃炎4.心肌缺血5.缺乏运动或运动过量，姿势不良6.疲劳，睡眠不良，情绪不佳7.激素水平变化：绝经后综合征8.营养不良9.局部受凉：吹空调10.肥胖11.吸烟激痛点的分类及关系1.根据激痛点的部位，当然可将激痛点分为肌筋膜激痛点、皮肤性激痛点、骨膜激痛点、韧带激痛点等；2.根据其是否引起疼痛症状，可分为活动性激痛点与潜伏性激痛点；3.根据其在发病过程中所起的作用，激痛点可分为主激痛点（KeyTriggerPoint）与附属激痛点（又叫卫星激痛点，SatelliteTriggerPoint），继发性激痛点与原发性激痛点等。潜伏性激痛点和活动性激痛点潜伏性激痛点与活动性激痛点的区别1.活动性的激痛点始终有痛感。2.潜伏性的激痛点的痛感是不活动的，只有触摸它时，才有痛感。3.活动性的激痛点多半在浅层的肌肉，是一些主要的功能肌。4.潜伏性的激痛点多半在深层的肌肉，是一些主要的稳定肌。只有潜伏的激痛点在受到压迫的时候，患者才能感受到来自于潜伏激痛点的疼痛。当激痛点的激活度增加时，才会出现自发性的引传痛（牵涉痛），这个时候就被认为是活动性的激痛点了。部分肌筋膜激痛点激痛点的常见人群一是老年人，软组织的退行性变增加了慢性肌痛和关节疼痛的几率，多发部位在颈肩腰臀腿，严重影响他们退休后的生活质量；二是运动员和重体力劳动者，由于软组织的反复损伤，好发部位决定于他们所从事的运动项目，常影响他们的运动成绩，造成过早退役或退休；三是公务员和电脑操作人员，胸锁乳突肌、斜方肌、提肩胛肌和斜角肌的过劳，造成颈部和手臂无力，严重影响工作效率。其中任何一种人都可以发病，这取决于个体所保持的工作和生活姿势，以及个体的免疫和营养状态。骨今中外

二

临床表现

症状

弥漫性钝痛，尤以两侧腰肌及髂嵴上方更为明显

局部疼痛、发凉、皮肤麻木、肌肉痉挛和运动障碍

晨起痛，日间轻，傍晚复重

诱因：长时间不活动或活动过度，可因劳累或季候变化而发作

体征

患部有明显的局限性压痛点，触及此点引起疼痛和放射

肌筋膜疼痛综合征的临床特点

局部疼痛、发凉、麻木、肌肉痉挛和运动障碍→临床表现

疼痛常于清晨发作，活动、热敷后减轻或消失→诱因

有明显的局限性压痛，触及此点引起放射性疼痛→查体发现

用普鲁卡因痛点注射后疼痛消失→诊断性试验

辅助检查：X线检查无异常，实验室检查抗“O”或血沉正常或稍高→常规检查无特异性诊断意义

骨今中外

三

发病机制

肌筋膜疼痛综合征的发病机制

可发生于创伤、劳累、寒冷，潮湿、过度或肌肉长时间维持在收缩状态之后

因慢性劳损而使肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变

体内有白色纤维组织，如筋膜、肌膜、韧带、肌腱、腱鞘、骨膜及皮下组织等发生一种非特异性变化

软组织外科学认为：硬膜外和神经根鞘膜外脂肪急性损伤后或慢性劳损形成的原发性无菌性炎症病变的化学性刺激，作用于鞘膜外神经末梢，结合椎管外软组织无菌性炎症病变引起头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛肌筋膜疼痛综合征的发病机制骨

四

诊断

肌筋膜疼痛综合征的诊断

肌筋膜疼痛综合征诊断要点

疼痛起源于肌肉或相关筋膜

有明显的激痛点或者潜在的激痛点

激痛点是肌筋膜疼痛综合征诊断的重要组成部分

美国肌肉纤维疼痛综合征诊断标准

肌腱的附着点或肌腹上有固定疼痛区及压痛点。按压疼痛点可引发区域性的不依神经根感觉分布的分散痛

气温降低或疲劳时疼痛加重

增加肌肉血流的治疗可使疼痛减轻

排除局部占位性或破坏性病变

MPS诊断标准分为主要标准和次要标准。主要标准：①主诉区域性疼痛；②激痛点放射性疼痛的预期分布区域的感觉异常；③紧绷肌带；④紧绷肌带内的某一点呈剧烈点状触痛；⑤存在某种程度的运动受限。次要标准：①压痛点重复出现主诉的临床疼痛或感觉异常；②横向抓触或针刺入带状区激痛点诱发局部抽搐反应；③伸展肌肉或注射激痛点缓解疼痛。若满足5个主要和至少1个次要标准，才能确诊为MPS。美国MPS的诊断标准：①肌腱的附着点或肌腹上有固定疼痛区和压痛点。按压痛点可引发区域性的不按神经根感觉分布的分散痛②气温降低或疲劳时疼痛加重③增加肌肉血流的治疗可使疼痛减轻④排除局部占位性或破坏性病变。PainMedicine杂志年David等提出对MPS诊断标准，当满足下列标准时，可诊断为MPS，具体包括：（1）触诊确定激痛点，表现为有或无放射性疼痛；（2）触诊病人的激痛点，可表现出疼痛的临床症状。并且至少符合下列条件中的3个：（1）肌肉僵硬或痉挛；（2）相关关节活动受限；（3）按压后疼痛加剧；（4）紧绷肌带或压痛小结。注意事项：（1）排除其他局部肌肉压痛的疾病，并考虑到这些疾病可能与MPS同时存在；（2）存在局限或放射性疼痛；（3）MPS的症状需至少存在三个月。附：激痛点的三种触诊方式：1.平滑式触诊：适用于相当表浅的而且只有一个表面可以做触诊的肌肉，如伸指总肌2.钳捏式触诊：适用于当肌肉相对的两侧可以触摸的到时，而且肌肉的肌腹可以用手指来做抓握，如胸锁乳突肌、背阔肌的外侧缘、肱二头肌以及部分的胸大肌3.深部式触诊：适用于肌肉与皮肤之间有相当多组织的深部肌肉，如腰方肌、臀小肌、梨状肌等左：平滑式触诊右：钳捏式触诊今中外

五

治疗

治疗原则：

1.去除可能病因：如抗类风湿、消炎、松解瘢痕；2.改善血液循环：锻炼、按摩、热疗（红外线、激光、拔罐、针灸等）3.消炎镇痛；4.治疗激痛点：应用微创技术松解局部粘连，可防止复发和加重；微创治疗技术包括急性期疼痛的神经阻滞，慢性期疼痛局限者的小针刀分离等。由于肌筋膜疼痛综合征与激痛点的特殊对应关系，肌筋膜疼痛综合征的治疗的关键在于针对激痛点的处理。其中，激痛点的治疗原则如下：1.对受累肌肉或肌群牵张2.破坏激痛点3.扎断挛缩肌筋膜激痛点治疗根本原则是对受累肌的牵张。根据不同肌纤维的方向，不同部位的肌肉有不同的牵张法；治疗后让病人在家中做医师所教的受累肌肉的牵张锻炼。肌筋膜疼痛综合征的具体治疗中医疗法：推拿按摩、针灸等理疗：超生、体外冲击波等一般治疗：解除病因、注意保暖等药物治疗

消炎镇痛药：吲哚美辛、布洛芬等

维生素类药物：维生素E、维生素B1、维生素B12等

肌松剂：如乙哌立松片

中药等

1.手法治疗

是肌筋膜疼痛治疗的一个重要的方法

传统的手法治疗“喷雾和牵伸”（或是拉伸且间歇用冷敷法）：拉伸紧张的肌肉纤维（绷紧的带）可以使肌肉紧张放松并改善局部的循环

“深部重度按摩”：尽管控制疼痛的机制还不清楚，但是可快速去除TP疼痛

牵伸疗法激痛点治疗根本原则是对受累肌的牵伸。根据不同肌纤维的方向，不同部位的肌肉有不同的牵张法；治疗后让病人在家中做医师所教的受累肌肉的牵张锻炼。牵伸，将作用力有效的应用在短缩的肌肉上，并促进其缓慢下一定时间的牵拉，同时配合呼吸，正常的牵拉引起的感觉是舒适，相关的关节活动度增加，而对于已经超过生理范围的肌肉进行牵拉将诱发出酸的感觉。缺血性按压术缺血性按压术也叫激痛点压力放松术、指压疗法，主要应用于中央性激痛点。它可以造成激痛点局部的对抗性刺激，通过神经反馈脊髓后角形成抑制，同时也可以通过改善局部血液循还来发挥疗效。要施加激痛点压力放松术，应在舒适的范围内将肌肉拉长至阻力增加之处，然后对激痛点施加温和的，逐渐增加的压力，知道手指感觉到组织的阻抗力有明确的增加（遇到屏障）。维持这种压力，直到触诊的手指下面感觉到张力已经放松为止。触诊手指增加压力足够到利用组织所发展出来的松弛，直到遇到新的屏障。临床医师仍然只维持轻微的压力，直到更多的肌肉张力在手指之下放松。在此期间可以改变压力的方向，可以重复的适用于那块肌肉之紧绷肌纤维的每一条肌带。应用此法首先要明确受累肌肉以及受累肌肉的激痛点的位置，然后用双拇指逐渐进行加压按摩，压力力度以患者的忍耐程度为度，一般至少4kg以上，到达这个力度后在此基础上进行1到2分钟的手指按摩，压完后对受累肌肉进行放松按摩，一般7天一个疗程。此按压的点必须是经过严密触诊探寻的激痛点而不是一般的压痛点，根据情况可以间隔2-3天进行一次按压。深部重度按压法一般用于极端敏感的激痛点。方法是用拇指或指关节垂直按压在每个激痛点上，将激痛点向深部按压至骨头表面，持续约10～30秒至疼痛减轻或消失。按压力度以有适度的酸痛感但不会引起患者肌肉紧张为度。肌肉能量技术（MET），MET是让患者在治疗中按照治疗师精确控制的方向主动收缩肌肉。技术简介（以肱二头肌张力过高为例）

收缩-放松（CR）

目的：放松张力过高的肌肉，恢复肌肉的感觉，评估肌肉的虚弱和疼痛。

姿势：治疗师将患者的肘关节置于休息位，即伸屈中立位，或感觉到阻力障碍出现

动作：治疗师握住患者的前臂并固定住肘关节，告诉患者“不要让我带动你”，然后逐渐牵拉肘关节。患者抵抗阻力5-10秒，确保患者没有屏住呼吸并重复3-5次

2.物理治疗：

对肌筋膜疼痛的缓解使很有效

尽管热疗在控制肌筋膜疼痛方面不是很有效，但是它却是一种治疗软组织病变的重要方法，因为它可以改善局部的循环系统以促进愈合的过程

超声可以直接给TP提供额外的机械能量

电疗也常用于控制疼痛，因为由电刺激引起的肌肉收缩和按摩的位点相似，对TP进行电疗的有效性已经被记入文献

激光治疗可以有效地缓解肌筋膜疼痛，它被认为是一种无需用针(无痛)的针灸治疗方法

临床上TP通常是用不同的方法进行联合治疗的

3.运动疗法运动康复疗法：运动疗法目的恢复本体感受的正常感受，以及纠正运动功能单位的薄弱环节，使运动单位的各个骨骼肌恢复正常功能，达到治愈肌筋膜扳机点疼痛的目的。需要注意的几个原则：（1）不但要训练肌力，还要训练本体感觉能力（2）训练运动范围要根据患者的具体情况来定（3）从无痛开始训练，要在无痛的状况下进行（4）渐进方式，训练分层次，逐步加大增加训练量4.药物辅助疗法

（1）补充维生素和矿物质的物质以及一些内分泌激素

（2）非甾体类抗炎药物（NSAIDs）:短期特别是急性期消炎止疼，使患者放松，并未证明具有促进愈合作用。药物选择：布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、氟比洛芬、酮咯酸、氯诺昔康、塞来昔布、帕瑞昔布、依托考昔等

（3）肌肉松弛剂：

苯二氮?类药物：如地西泮、氯硝西泮、阿普唑仑等非苯二氮?类药物：如乙哌立松、环苯扎林等（4）镇痛药物曲马多：人工合成的中枢性强效镇痛药，并有抗焦虑作用，其可减轻慢性疼痛引起的抑郁和焦虑症状。避免与血清素类药物如SSRIs、SNRIs、三环抗抑郁药物等合用，防止5-羟色胺（5-HT）综合征的发生。复方镇痛药：洛芬待因、氨酚曲马多等（5）抗抑郁药物、抗焦虑药物、助眠药物。MPS者常伴失眠、焦虑抑郁等，需抗抑郁药物、抗焦虑药物及助眠药物可辅助MPS治疗。（6）肉毒杆菌毒素A(botox)：可以阻断运动神经末梢的乙酰胆碱释放，进而缓解TP区域的紧张带；一些作者已经证实用肉毒素A进行TP注射可以有效地控制疼痛；也有研究发现使用肉毒杆菌毒素A组和使用0.5％的布比卡因组在治疗TP时没有区别意义，用肉毒杆菌毒素A注射治疗MTrP仍需进一步的阐明gjw

附：肌筋膜疼痛综合征的自我筋膜放松术

概念：利用练习者自身重量及泡沫轴相互作用产生的压力，施加用于练习者的肌肉及筋膜等软组织上，使练习者过于紧张的肌肉及筋膜产生放松的伸展训练方式称为自我筋膜放松。意义：A、纠正肌肉不平衡；B、改善关节活动幅度；C、增强神经肌肉有效性；D、维持良好的肌肉长度；E、减轻关节压力自我筋膜放松训练的原理自我抑制（autogenicinhibition）原理是自我筋膜放松技术主要利用的生理学原理，利用泡沫轴及练习者自身体重在肌肉上产生一定压力，使肌肉张力增加从而激活肌肉存在的感受器。肌张力变化的感受器——高尔基腱器官（GTO，GolgiTendonOrgans），高尔基腱器官活跃后进一步抑制肌肉中的另一感受肌肉长度变化的感受器——肌梭（MuscleSpindles），最终减小肌肉的收缩程度，使肌肉获得放松。自我筋膜放松技术训练指引A、将需要进行放松的肌肉至于泡沫轴之上，利用自身体重反复在泡沫轴上缓缓进行滚动1~2分钟B、滚动过程中如果有疼痛的感觉，应在疼痛点上停留20~30秒钟，直到疼痛程度下降50%~75%C、在进行训练过程中保持腹部收紧（肚脐拉向脊柱），以确保在动作过程中核心部位的稳定D、动作的过程中保持正常呼吸，不要憋气E、可在每次训练的热身及整理部分安插此练习部位：梨状肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌动作要点：A、如图所示坐于泡沫轴上B、目标放松部位所在腿抬起，盘于支撑腿之上C、缓缓滚动1~2min注意事项：A、如遇疼痛部位，应在疼痛部位停留20~30s，直至疼痛度下降50%~75%B、滚动过程中保持正常呼吸，不要憋气C、整个运动过程中保持核心部位收紧部位：阔筋膜张肌动作要点：A、俯卧躯干及骨盆微微旋转，泡沫轴位于较低侧的髂前上棘下方B、使泡沫轴在髋骨外侧缓缓滚动1~2分钟注意事项：A、如遇疼痛部位，应在疼痛部位停留20~30s，直至疼痛度下降50%~75%B、滚动过程中保持正常呼吸，不要憋气C、整个运动过程中保持核心部位收紧部位：股四头肌动作要点：A、俯卧肘撑于地面，泡沫轴位于大腿前侧下方B、使泡沫轴在髂骨与膝关节直接范围缓缓滚动1~2min注意事项：A、如遇疼痛部位，应在疼痛部位停留20~30s，直至疼痛度下降50%~75%B、滚动过程中保持正常呼吸，不要憋气C、整个运动过程中保持核心部位收紧部位：腓肠肌、比目鱼肌动作要点：A、如图所示双腿伸直坐于地面，双腿交叉，泡沫轴位于小腿后侧B、使泡沫轴在膝关节与踝关节之间缓缓滚动1~2min注意事项：A、如遇疼痛部位，应在疼痛部位停留20~30s，直至疼痛度下降50%~75%B、滚动过程中保持正常呼吸，不要憋气C、整个运动过程中保持核心部位收紧部位：髋内内收肌群（股薄肌、长收肌、大収肌等）动作要点：A、俯卧躯干及骨盆微微旋转，泡沫轴位于较高的大腿内侧下方B、使泡沫轴在髋关节至膝关节之间缓缓滚动1~2分钟注意事项：A、如遇疼痛部位，应在疼痛部位停留20~30s，直至疼痛度下降50%~75%B、滚动过程中保持正常呼吸，不要憋气C、整个运动过程中保持核心部位收紧部位：下背部肌群（竖脊肌、腰大肌、腰方肌等）动作要点：A、仰卧双臂外展位于身体两侧，双膝微屈，泡沫轴位于腰椎下方。B、使泡沫轴在腰椎范围内缓缓滚动1~2分钟。注意事项：A、如遇疼痛部位，应在疼痛部位停留20~30s，直至疼痛度下降50%~75%B、滚动过程中保持正常呼吸，不要憋气C、整个运动过程中保持核心部位收紧gjzw

六

预防

肌筋膜疼痛综合征的预防

1.防潮防寒。不要随意睡在潮湿的地方。根据气候的变化，随时增添衣服，出汗及雨淋之后，要及时更换会引起湿衣或擦干身体。2.积极治疗急性扭伤，防止转成慢性。3.在体育运动或剧烈活动前，要做好准备活动。4.纠正不良的工作姿势。注意保持良好的姿势，不要久站久坐或长时间保持一个固定的姿势，维持一个固定的姿势一旦超过了20分钟肌肉就开始紧绷。在日常生活中，不良的姿势，如不正确的坐、立、行及睡眠姿势，长时间伏案阅读，书写和看电视、上网，办公室久坐，长时间驾车，家居生活中工作台面的高度过低，不正确的搬运物品以及运动损伤等都会引起腰背部疼痛或加重腰背部疼痛的临床症状。5、防止过劳。在各项工作或劳动中要注意有劳有逸。6.使用硬板软垫床。睡眠是人们生活的重要部分之一，床的合适与否直接影响人的健康。过软的床垫不能保持脊柱的正常生理曲度，所以最好在木板上加一个10厘米厚的软垫。7、注意减肥，控制体重。身体过于肥胖，必然给腰部带来额外负担，特别是步入中年和妇女产后，都是易于发胖的时期，节制饮食，加强锻炼是必要的。

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