课程笔记丨七大问题助你突破ldquo

编辑：许医院

膝关节置换术（TKA）和髋关节置换术（THA）是目前较为成熟，也是临床应用最多的人工关节技术。记得有学者曾经做过这样的比喻：

普通骨关节炎的TKA=股骨颈骨折的THA；

膝内翻的TKA=股骨头坏死的THA；

膝外翻的TKA=发育性髋关节发育不良（DDH）的THA。

由此可见，疾病的严重程度决定着手术的难度。那么，笔者不禁要问：僵直膝的TKA=？

曾几何时，作为TKA“手术禁区”的僵直膝，其灾难性的手术并发症令诸多关节外科医生望而却步。随着假体设计的进步和学者们孜孜不倦的追求，僵直膝，甚至是强直膝，已不再是TKA的手术禁忌，这让很多患者又重新获得了“灵动人生”。然而，较高的技术要求和手术策略的把握，使得僵直膝的TKA手术仍具有几分神秘色彩。如何让自己的TKA手术达到巅峰？笔者认为，除了将简单的手术做到极致外，不断挑战高难度病例亦是达到巅峰的必经之路，僵直膝的TKA处理就最具代表性。

本期的直播课程，周勇刚教授为我们带来了一场高难度病例的视听盛宴，通过详细的讲解和全方位的病例展示，带我们深入到这个曾经的TKA“手术禁区”，全面掌握僵直膝TKA的手术技巧和治疗策略。为此，笔者将课程的精华内容整理成您最关心的七大问题，逐条形成学习笔记，便于大家系统学习和记忆。

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NO.1如何正确认识僵直膝？

1.关于僵直膝的定义尚无统一标准，目前较为公认的是将膝关节活动度小于50°称为僵直膝。根据致病原因和临床结果的不同，可分为僵直膝和融合膝（又称为强直膝）两种。

2.根据融合位置的不同，融合膝的手术难度和效果亦不尽相同，伸直位融合的处理最困难，并发症更多，由强直性脊柱炎所致的屈曲位融合手术效果也不佳。

3.僵直膝的挑战主要在于并发症多，包括术后再次僵直、皮肤坏死、伸膝装置损伤以及腓总神经损伤。而且患者的术后功能改善有限，一般来说能达到70°左右的改善，因此，与患者沟通时应有所保留。

4.僵直膝TKA的陷阱众多，重点在于显露困难、伸膝装置和侧副韧带易损伤以及术后的关节活动度改善有限。

NO.2如何避免并发症？

1.皮肤坏死：如果原有多处切口疤痕，建议选择外侧切口，保持全层皮瓣；如果形成平行皮瓣，宽度则需要大于6cm；如果僵直程度很重，且时间较长，则建议使用皮肤扩张器，利于皮肤缝合，减少皮瓣手术的几率。

2.髌腱撕脱：尽量向上延长关节囊内侧切口，切除髌骨周围瘢痕组织，亦可在止点处置入两枚克氏针保护髌腱。但是对于融合膝和存在低位髌骨的患者，需要使用特殊的增加显露的方法。

3.内侧副韧带损伤：骨关节炎引起的僵直膝，其屈伸功能障碍往往由骨赘所致。由于骨赘可长入内侧副韧带，分离时可通过以下两种方法避免内侧副韧带损伤：一种方法是用电刀沿骨赘表面分离，另一种方法是用骨刀把骨赘连同内侧副韧带一起切下来。此外，类风湿性关节炎患者的内侧软组织较为薄弱，操作时尤其需要注意保护。倘若出现内侧副韧带损伤，对于不严重的病例可将韧带缝合，并联合使用PSPlus衬垫增加关节稳定性。

NO.3如何增加显露？

1.股四头肌斜切术不影响股四头肌肌力、无伸直延迟，不影响术后康复，因此应用较为广泛，但是要尽可能长地保留股四头肌腱，以利于缝合后应力的分散。操作时需注意，把内侧切完后尽量靠上，接近肌腹时要往外上切，这样才不影响外侧血运。如果没有存在髌骨低位，或者髌腱柔韧性尚好时，该技术则可以获得足够的显露。手术结束后，将斜切的断端进行原位缝合，首先采用本奈氏缝合法用5#爱惜邦线对断端进行缝合，然后再从前方以2#爱惜邦线进行加强缝合，并覆盖之前外露的线结。

2.V-Y股四头肌腱下翻术会破坏髌骨血运，影响术后康复，同时会影响股四头肌肌力，容易出现伸直延迟，因此，临床不建议使用。

3.胫骨结节截骨术的优点在于无伸直延迟和不影响股四头肌肌力，采用目前的截骨方法，术后出现截骨处不愈合的概率较小。操作时需注意，一定要完全显露胫骨结节，对其进行片状截骨，厚度在0.8cm左右，宽度在2cm-3cm，长度一定要到10cm左右。切至对面以后将截骨块慢慢翻开，注意保持外侧的连续（如果骨皮质无法连续，也应保持软组织的连续）。此外，建议使用钢丝固定截骨块（至少4根钢丝），安放假体前先在胫骨结节两侧打眼，预先穿入钢丝，再安放假体。这样可以避免安放假体后骨水泥的固化造成打眼困难。

NO.4如何进行关节分离和截骨？

1.髌股关节分离：对于融合膝患者，建议使用弯骨凿对融合的髌股关节进行分离，这样可以在一定程度上恢复髌骨关节面的弧度。并且靠股骨侧进行分离，尽量多地保留髌骨，利于髌骨置换。

2.胫股关节分离：即使胫股关节已经融合，股骨髁和胫骨平台之间也能看见一个弧形，分离时可以沿着该弧形先截两刀，形成一个薄片，然后由前往后一点点截（避免截骨过多影响随后的胫骨近端截骨），最后再用骨刀将后方残留的骨质撬开。操作过程中注意循序渐进，边屈膝边分离，哪儿紧松哪儿。

3.截骨定位：对胫骨近端进行截骨定位时，由于缺乏胫骨髁间棘和胫骨结节的参照，我们可采用将髓外定位杆的远端置于踝关节中心，并与胫骨嵴相平行的方法进行定位。

NO.5如何改善关节活动度？

1.髌骨置换时尽量往上移，可以减少髌骨低位的风险；同时需尽量往内移，可以改善髌骨轨迹，避免髌骨脱位。

2.要想获得更好的关节活动度，在切除周围瘢痕组织之后，可通过对股四头肌腱进行“拉花式”松解，以进一步改善术后膝关节的活动度（松解时采用多次、分散的方式进行，避免横断式的切割）。此外，伸直位僵直的患者尽量选择稍小号的假体，适当增加屈曲间隙，利于患者术后屈曲功能的改善。

3.对伴有屈曲挛缩的骨关节炎而言，股骨远端可以逐渐加截，只要不影响侧副韧带止点都可以。加截时可按照每增加2mm可以改善10°的原则进行预截骨，或者采用双锯片法，将两个锯片分别贴到股骨外髁和内髁上，再把截骨导板放进去，钉在-2的眼上进行固定，然后边调整截骨导板边截骨。

4.对伴有屈曲挛缩的骨关节炎患者，后关节囊松解和后隐窝重建很重要，一定要切除假体后翼没有覆盖的骨头，避免屈曲时的阻挡。对于严重病例可结合腓肠肌内外侧头松解。

NO.6如何正确处理特殊类型的僵直膝？

1.合并反屈畸形的僵直膝多数是由神经肌肉疾病所致，效果不佳容易复发。如果是由胫骨高位截骨术（HTO）造成胫骨前倾引起的反屈，长期会造成后关节囊拉长。手术时可将股骨和胫骨少截，维持一定程度的屈曲挛缩，可改善部分反屈症状，此外，最好使用伸直阻挡的铰链膝。

2.合并股骨远端畸形僵直膝的TKA处理需要遵循以下原则：量化畸形的位置和程度；确定是否能通过关节内解决，还是需要结合关节外截骨；为提高准确性，可考虑使用PSI。此外，可在股骨远端畸形处进行楔形截骨后，直接用带延长杆的股骨假体固定，但是需注意：骨水泥只固定延长杆的远端，截骨处不能用骨水泥固定，以免影响骨愈合。

NO.7如何进行正确的康复训练？

1.对于僵直膝而言，术后康复时应缓慢逐渐锻炼，亦可增加每天锻炼的次数，切勿过度使用暴力，避免骨折发生。此外，术后使用CPM很重要，可逐渐拉长股四头肌，从而增加关节活动度。

2.伴有屈曲挛缩的骨关节炎患者术中一定要使膝关节完全伸直；对于屈曲挛缩的类风湿性关节炎而言，严重病例可以使用两种方法增加关节活动度，一种是术前先使用止痛药物，加强功能锻炼，以改善术前的关节活动度，然后再进行手术。另一种方法是术中可残留1/3的屈曲挛缩，术后再通过石膏牵引与康复训练来改善关节活动度。

小结

从僵直膝患者的角度而言，对功能改善的要求往往是第一位的，然而我们必须承认，以目前的技术条件，仍然无法获得最佳的手术效果。因此，在掌握僵直膝的各种处理原则和手术技巧的同时，加强与患者的沟通亦十分重要。这不只是针对僵直膝而言，亦是正确处理其它高难度病例的一个缩影。

附：现场答疑(滑动查看)

Q:股骨截骨结束后，如果股骨远端发生内翻或者外翻，此时是需要重新截骨还是通过松解软组织来调整？

A:截骨是第一位的，截骨不正确时，仅通过软组织调整无法解决，仍然会残留内翻或外翻。因此，需要重新截骨。

Q:严重屈曲挛缩畸形患者在股骨远端多截骨与后方关节囊松解的程度上如何把握？

A:首先后方关节囊一定要松解，如果屈曲挛缩较轻，能通过截骨解决的就不要切除关节囊。如果屈曲挛缩严重，通过截骨解决不了时再切除关节囊。但此时建议使用铰链膝，否则会影响手术效果。

Q:通过您的病例，有些用的是PS假体，有些用的是CCK假体，而有些用的是铰链膝，我们该如何选用这些假体？

A:一般的骨关节炎病人PS假体基本够用，如果是较为严重的骨关节炎，内侧副韧带有损伤时选用PS假体加上Plus衬垫就行。如果是严重的屈曲挛缩病人，建议使用髁限制型假体代偿增大的屈曲间隙，维持关节稳定。对于合并严重屈曲挛缩的强直性脊柱炎患者，则建议直接使用铰链膝。

Q:胫骨结节截骨以后，是原位固定还是可以高位一点固定呢？

A:胫骨结节截骨的主要目的是手术显露，大多数情况是进行原位固定。如果伸直位僵直太长时间，可以稍微切除一点截骨块上缘，然后将截骨块上移并固定于胫骨假体托下面。但是需注意：上移过多易导致伸直迟滞，需谨慎把握。

Q:对于髌骨处于脱位的固定僵直膝，在置换后股四头肌腱过紧，应该如何处理？

A:如果髌骨长期处于半脱位亦导致股四头肌腱变短，可通过上移胫骨结节截骨块，同时再进行股四头肌腱的拉花式松解来改善髌骨轨迹。

Q:为什么类风湿性关节炎患者在术中可以不完全伸直呢？

A:类风湿性关节炎是一个炎性病变，通过锻炼会慢慢拉直，不像强直性脊柱炎和骨性关节炎，关节周围的组织都是紧的，术中必须保证膝关节伸直。所以对于类风湿性关节炎的患者而言，要么先通过术前锻炼改善关节功能，然后再行TKA手术。要么先进行TKA手术，残留的屈曲挛缩再通过术后锻炼进行恢复。

Q:PS-PLUS垫在什么情况下使用？

A:PS-PLUS垫与髁限制型假体的差别在于Post只是进行了加宽，而没有加高，所以只是增加了内外侧的稳定。当内外侧稳定性稍微差个2°-3°时（前提是内外侧软组织一定是平衡的）可以使用。就像课程中的视频所示，损伤的内侧副韧带进行缝合后，可以将PS-PLUS垫作为内支具使用来进行保护。

Q:僵直膝行TKA手术时，您的截骨顺序是什么？如何平衡屈伸间隙？如果屈伸间隙不平衡，要照顾屈膝间隙还是伸直间隙？

A:首先分离融合的髌股关节，再分离融合的胫股关节，然后再进行股骨远端截骨，最后进行胫骨近端截骨。关于如何平衡屈伸间隙，如果是伸直位的僵直膝，伸直位一定要稳定，不能松，屈曲位可能会紧，此时可选择小号假体，改善屈曲功能，但是需要尽量保持屈伸间隙平衡。

Q:强直膝术后康复训练与普通TKA术后康复相比更需要注意哪些？术后康复训练是否还会增加术中的角度？术后感染的患者，多久可以介入康复训练？

A:对于强直膝TKA的患者，术后使用CPM是重要的康复手段，要慢慢锻炼，每天稍微加点角度，避免导致髌腱或股四头肌腱撕脱。术后康复训练后有可能会通过拉长股四头肌来增加术中的角度。术后感染的患者不建议进行康复训练。

Q:股四头肌斜切和TTO分别在什么情况下选择？

A:骨关节炎造成的僵直膝使用股四头肌斜切已经足够了，如果是感染所致或者融合时间非常长的僵直膝，则建议使用TTO。TTO的两个绝对适应证包括：长时间融合的僵直膝和合并有髌骨低位的僵直膝。

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1

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3

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4

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5

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9

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