针刀医学临床评估标准以膝关节骨性关节炎的

骨性关节炎就是退化性关节炎，又称为增生性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等，是属于一种慢性关节疾病，其主要改变是关节软骨退行性疾病和以关节软骨变性和关节边缘骨质增生为特征的慢性关节炎疾病。

膝关节骨性关节炎最常见的症状就是僵硬、疼痛，严重的会出现肿胀、发麻等现象。尤其是起床那一瞬间最痛，活动一段时间后就逐渐好转，但如长期负重或站立过久又会再度疼痛。如不及时治疗，关节就会逐渐变形，终至无法行走。患者常抱怨不能下蹲，坐久了也站不起来，上下楼梯之时膝盖酸痛、严重时无法跑步。

膝关节长期使用后，软骨变薄或消失，导致关节吸收冲撞的能力减低，关节受力较大或使用较多时，便会感觉关节疼痛。由于软骨消失，骨头和骨头直接碰撞，X光检查可发现关节边缘会产生尖锐的突出物，俗称骨刺。骨刺是退化的表现，有时会出现自发性关节炎，患者常在半夜中痛醒。现代人平均余命提高与肥胖人口增加，骨性关节炎的发病率明显地增高。该病好发于髋、膝、脊柱等部位。近年来以针刀医学治疗膝关节骨性关节炎多有良好疗效，但发表的文献杂志从实证医学角度而言，其评估方式差异颇大，较少强而有力的标准。因此，本文将重点介绍目前国际临床医学较常用的功能评定方式，作为评估微创针刀治疗膝关节骨性关节炎的参考，综述如下。

常用功能测评

(一)视觉分级评定法(VisualAnalogueScale,VAS)

疼痛程度可以用视觉分级评定法来进行半客观的量化评定。一般方法是用10cm长的直线，每隔1cm标定1格，0为不痛，10为最大程度的疼痛。由患者自行在在线标出疼痛得分。于治疗前后进行比较，以评估治疗的效果。

(二)关节活动范围(rangeofmotion,ROM)测定

ROM测量是膝骨关节炎功能评定中的重要方法之一。通过ROM的测定可了解患者关节挛缩和黏连程度。每次ROM测量应在功能训练之前由专人进行操作。可利用量角器或方盘量角器来进行ROM的测定。

(三)肌力测定

肌力测定可以反映罹患关节炎肢体的肌肉强度状态。测定方法是让患者在规范化的姿势下，观察其完成规范化运动的能力。常用的方法为徒手肌力检查法、等长肌力测定法和等速肌力测试法。其中等速肌力测定法可定量评定肌肉功能，对判断肌力减退的程度和复健治疗的疗效有作用。但等速测试仪的价格较昂贵，推广应用有一定程度的困难。如患者处于急性期，出现严重的关节疼痛与明显肿胀时，不建议进行肌力测定。

(四)日常生活活动能力(Activityofdailyliving,ADL)评定

早期或轻度骨关节炎的患者一般不影响其日常生活能力，但对于严重的骨关节炎患者却影响颇大，此时可进行ADL的功能评定，以了解患者日常生活活动能力困难程度与依赖程度。日本骨科协会(Japanorthopedicassociation,JOA)建议的膝关节骨性关节炎ADL评分法，该评分方法较为简单。

(五)步态分析技术(gaitanalysistechnology)

膝关节屈伸受限和步行能力受限是退化性膝关节炎患者最主要的功能障碍。通过步态分析可以获得与其相关的运动学与动力学参数，进一步分析这些数据可以发现更为重要的信息。步态分析在退化性膝关节炎诊断中的应用，主要体现在对退化性膝关节炎患者的严重程度分级诊断方面。Tas经由临床对比发现，步态分析检查在评鉴骨关节炎的时间参数有良好的稳定性，尤其是在步宽、跨步频率和步行速度等参数更为明显。传统的康复评定方法不能对退化性膝关节炎患者的关节功能和步行能力进行客观量化的评估，步态分析正好弥补了这一缺点。应用步态分析的时空参数可以对退化性膝关节炎患者进行功能分级。根据运动学和动力学参数（关节活动度、力矩、功率等）可以判断关节功能、步行的稳定性、流畅性、对称性和协调性。Tas等应用三维步态分析系统比较正常人和不同严重程度的退化性膝关节炎患者的时空参数。该研究结果证明了随着退化性膝关节炎的严重程度增加，神经肌肉的运动控制障碍和生物力学的改变导致步态异常，进而影响退化性膝关节炎患者关节功能和步行能力。步态分析也应用于传统中医治疗方面的应评估。姜淑云等对17例(32膝)膝关节骨性关节炎患者用理筋手法结合股四头肌、胫前肌等膝关节周围肌群的功能训练，以4周为1个疗程，观察退化性膝关节炎患者治疗前后按WOMAC评分量表积分值、步态参数值的变化。结果发现治疗后WOMAC评分量表3项得分均有明显的改善，患者的步长、步速、步幅水平均有所提高，且Q-angle的改变比较差异也有统计学意义（P0.05）。说明推拿理筋手法结合功能训练对于膝关节骨性关节炎患者临床症状及步态参数均有显著的改善。

国家诊断标准

根据患者的临床症状、体征及膝关节改变，可容易对膝关节骨性关节炎作出正确诊断。下面将国际诊断标准和美国风湿病学会年制定的膝关节骨性关节炎诊断标准介绍如下：

(一)膝关节骨性关节炎的国际诊断标准

1.临床诊断标准：

1)前一月大多数时间内有膝痛。

2)有骨摩擦音。

3)晨僵＜30分钟。

4)年龄≥38岁。

5)膝检查显示骨性肥大。

满足1)2)3)4)或1)2)5)或1)4)5)者可诊断为膝关节骨性关节炎。

2.临床、实验室和放射学诊断标准：

1)前一月大多数时间内有膝痛。

2)X光片显示关节边缘有骨赘。

3)关节液检查符合骨关节炎。

4)年龄≥40岁。

5)晨僵＜30分钟。

6)关节活动时有骨响声。

满足1)2)或1)3)5)6)或1)4)5)6)者可诊断为膝关节骨性关节炎。

(二)美国风湿病学会年制定膝关节骨性关节炎诊断标准

1.膝关节疼痛患者有下列7项中的3项：

1)年龄≥50岁。

2)晨僵＜30分钟。

3)关节活动时有骨响声。

4)膝部检查示骨性肥大。

5)有骨压痛。

6)无明显滑膜升温。

7)放射学检查有骨赘形成。

2.膝关节疼痛患者有下列9项中的5项：

1)年龄≥50岁。

2)晨僵＜30分钟。

3)关节活动时有骨响声。

4)膝检查示骨性肥大。

5)有骨压痛。

6)无明显滑膜升温。

7)ESR＜40mm/h。

8)类风湿因子（RF）＜1：40。

9)滑膜液有骨关节炎征象。

量表功能测评

目前国外存在多种膝关节退化性关节炎功能测评工具，现将信效度较好、应用较为广泛的量表按其使用频率由高到低报导如下。常用的膝关节评分标准包括美国西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(theWesternOntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritisIndex,WOMAC)、医院膝关节评分(HospitalforSpecialSurgerykneescore,HSS)、国际膝关节文献委员会主观膝部评估表(theInternationalKneeDocumentationCommitteeSubjectiveKneeForm,IKDC)、膝关节损伤和骨关节炎评分(theKneeinjuryandOsteoarthritisScore,KOOS)、Lysholm膝关节评分(LysholmKneeScale,LKS)、美国膝关节协会评分(AmericanKneesocietykneeScore,AKS)、美国骨科协会膝关节评分(theAmericanAcademyofOrthopedicSurgeons,AAOS)、辛辛那提评分系统(theCincinnatikneeratingsystem)等，以前五种最为常用，各种方法有所侧重。

(一)西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WesternOntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritisIndex,WOMAC)

又称为WOMAC骨关节炎指数评分。由加拿大学者Bellamy等于年开发，是专门针对膝关节炎的自评量表。此评分是根据患者相关症状和体征来评价膝关节炎的严重程度及其治疗疗效。WOMAC评分在OA及RA的文献中使用频率相对较高。包括疼痛(5项)、僵硬(2项)、日常活动(17项)3个维度，共24项条目，覆盖了整个骨关节炎的基本症状和体征。可以使用整个量表或挑选其中的某个部分。分数纪录时可以使用视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale,VAS)，依据受试者主观感受填写，分值越高表明症状越严重，测量时间约需5-10分钟。WOMAC评分的有效性体现在能准确地反映出患者治疗前后的一些情况。相对而言，此评分对于骨关节炎的评估还有着较高的可靠性，其中以关节功能的评估的可靠性最高为92%，疼痛评估的可靠性为74%，而僵硬评估的可靠性最低，仅为58%。该量表简单易懂，已被翻译为80多种语言，使用频率相对较高。

(二)Lysholm膝关节评分(LysholmKneeScale,LKS)

由瑞典学者Lysholm和Gillqui在年提出，是用于评估膝关节韧带损伤的评估方式，也被运用于其他各种膝关节相关疾病，如半月板损伤、软骨退变或软化。评分内容包括跛行、关节死锁、疼痛、支持性、不稳定、肿胀、上楼困难、下蹲受限等症状都和韧带、半月板和软骨损伤相关，Lysholm评分简单、直接、全面地评述了患者的局部功能。Lysholm评分不仅能评估患者最为重要的日常活动的功能感知，对于患者不同强度的运动功能等级也能做出初步评估。它凭借数据式的评分与患者活动级别的关系，对于患者功能障碍的程度做出清楚的判别，从而使评估系统当中每一个内容参数都能反映治疗过程。根据Marx等在年的研究中显示，Lysholm评分对于膝关节韧带损伤评估的可靠性为95%，敏感性为90%。在关节镜和韧带损伤的文献中，Lysholm评分的使用率明显高于其他评分。而且与其他评分相比，其结果不随时间推移而发生显著变化。本法测量时间仅需3-5分钟。在膝关节镜的文献中，Lysholm评分是膝关节镜手术前后最常用的评分量表，属于评估手术和临床效果的重要指标。

(三)国际膝关节文献委员会主观膝部评估表(theInternationalKneeDocumentationCommitteeSubjectiveKneeForm,IKDC)

IKDC评分是由美国骨科运动医学协会(theAmericanorthopedicsocietyforsportsmedicine,AOSSM)和欧洲膝关节外科和关节镜协会(Europeansocietyforkneesurgeryandarthroscopy)于年共同提出，经过、、、年共4次的修改，形成比较成熟和完善的一套以评估膝关节相关韧带和软骨损伤以及膝关节镜手术为特点的评分系统。目前国际上公认IKDC对于韧带损伤特别是前交叉韧带损伤、缺损的评估有着比较高的可靠性、有效性和敏感性。Zarins认为IKDC评分并不是专门针对运动或膝关节不稳定的评分，而是可运用于各种条件的膝关节异常，全面评估膝关节系统的主观症状和客观体征，但是此评分的缺点是不能反映患者的基本生活环境。

(四)膝关节损伤和骨关节炎评分表(KneeInjuryandOsteoarthritisOut