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中风病脑梗死恢复期回医诊疗方案
文章来源：关节挛缩 发布时间:2020-6-5 5:30:03 点击数： 次
一、诊断
（一）疾病诊断
1.回医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，年）
主要症状：偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
次要症状：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水呛咳、目偏不瞬、共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。好发年龄多在40岁以上.
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。
2.西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（年）
急性发病；
局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；
症状和体征持续数小时以上；
脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；
脑CT或MRI有责任梗死病灶。
（二）病期诊断标准：
1.急性期：发病2周以内。
2.恢复期：发病2周至6个月。
3.后遗症期：发病6个月以上。
（三）中医证类诊断：
1.中经络:以半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木为主症，而无神识昏蒙者。
2.中腑:以半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，神志恍惚或迷蒙为主症者。
3.中脏:必有神昏或昏愦，半身不遂，口舌歪斜，神志清醒后，多有舌强语謇或不语者。
（四）回医证候诊断标准：
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案”。中风病（脑梗死）恢复期临床常见证候：
1、禀性衰败，冷际过，白液质（风痰阻络证）：
症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
2、禀性衰败，湿际热际过，红液质（痰热腑实证）：
症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
3、禀性衰败，冷际过，寒性偏盛，白液质（气虚血瘀证）：
症状：半身不遂,偏身麻木,口眼㖞斜,言语赛涩,面色恍白,气短乏力,口流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡、舌苔薄白或白腻,脉沉细、细缓或细弦。
4、禀性衰败，肝肾经偏干，红液质（阴虚风动证）：
症状：半身不遂,偏身麻木,口眼㖞斜,舌强言赛,烦躁失眠,眩晕耳呜,手足心热,舌质红绛或暗纤、少苔或无苔,脉细弦或细弦数。
二、治疗方案
治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-）。
（一）回医辩证治疗：
以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。
1、禀性衰败，冷际过，白液质（风痰阻络证）：：
治法：熄风化痰，活血通络。
推荐方药：
方药：化痰通络方加减。法半夏9g，生白术9g，天麻12g，胆南星6g，丹参15g，香附9g，酒大黄6g等。
舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌30g、浙贝母9g、天竺黄6g以清化痰热；舌质紫暗或有瘀斑，加桃仁9g、红花9g、赤芍15g以活血通络；头晕、头痛，加菊花9g、夏枯草9g以清利头目。
中成药：
可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射液：三七总皂苷注射液（血塞通或血栓通）、丹参注射液（或丹参粉针）、川芎嗪注射液、苦蝶子注射液、灯盏细辛注射液等。
2、禀性衰败，湿际热际过，红液质（痰热腑实证）：
治法：化痰通腑。
推荐方药：
方药：星蒌承气汤加减。全瓜蒌30g，胆南星6g，生大黄后下9g，芒硝冲服9g。
大黄、芒硝的用量需根据病人的体质而定，以大便通泻为度，不宜过量，腑气通后改用清热化痰等法治疗。若用药后大便已通，但舌苔剥脱，舌质红或红绛，改用清热养阴法；若采用星蒌承气汤治疗而仍腑气不通时，可改用大柴胡汤，或加入行气之品；口苦咽干、心烦易怒者，加黄连6g、山栀9g以清心除烦。
中成药：
清开灵注射液静脉输注。
3、禀性衰败，冷际过，寒性偏盛，白液质（气虚血瘀证）：
治法：益气活血，扶正祛邪。
推荐方药：
方药：补阳还五汤加减。生黄芪30g，全当归9g，桃仁9g，红花9g，赤芍15g，川芎6g，地龙9g等。
若见心悸胸闷，脉沉缓或结，可合用生脉散，加党参15g，麦冬9g，五味子9g以补益心气；动则气短，乏力便溏，肢体松懈瘫软，加党参15g，白术9g以益气健脾；肢体痉挛，加木瓜15g，伸筋草9g以柔肝缓急；舌有瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫，加莪术9g，水蛭6g，鸡血藤30g以破血通络。
中成药:可选择一到两种具有活血化瘀功效的中药注射液：三七总皂苷注射液（血塞通或血栓通）、丹参注射液（或丹参粉针）、川芎嗪注射液、苦蝶子注射液、灯盏细辛注射液生脉注射液、参麦注射液等。
口服自拟中风2号方、消栓通络片、脑安胶囊、血府逐瘀胶囊等。
5、禀性衰败，肝肾经偏干，红液质（阴虚风动证）：
治法：育阴熄风，活血通络。
推荐方药：
方药：育阴通络汤加减。生地黄15g，山萸肉9g，钩藤后下15g，天麻9g，丹参15g，白芍9g等。
口干加石斛9g，麦冬9g以滋阴润燥；大便干燥加肉苁蓉30g，火麻仁15g以润肠通便；心烦失眠者加黄连6g，山栀9g，夜交藤30g，珍珠母先煎30g以清心除烦。
中成药:
生脉注射液，每次20ml～60ml，用5％葡萄糖注射液～ml稀释后使用，每日1次。
（二）针灸治疗：
1、应用时机：一般在脑梗死患者病情相对稳定后，可给予针灸治疗。
2、治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同症候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腹针、梅花针、耳穴贴敷、灸法、拔罐等。
3、针灸方法：
以醒神开窍，活络通脉为主。主穴采用醒脑开窍针刺法。
治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。
主穴：取双侧内关、人中、三阴交;
副穴：取患侧极泉、尺泽、委中。
配穴:根据合并症的不同,配以不同的穴位,吞咽障碍加风池、完骨、天柱；语言不利加廉泉、金津、玉液、哑门；手指握固加八邪、后溪；足内翻加丘墟、照海。尿失禁或尿潴留可加中极、关元等，局部施灸、按摩、热敷。
也可针对不同瘫痪期（软瘫期、痉挛期、恢复期）不同特点选择不同的治疗方法，头穴丛刺长留针间断行针法、贺氏三通法等技术。
操作:主穴:先刺双侧内关,直刺0.5--1.0寸,采用提插捻转结合的泻法,施手法1min,继刺人中,向鼻中隔方向斜刺0.3--0.5寸,采用雀啄手法泻法,以流泪或眼球湿润为度,再刺三阴交,沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺,进针0.5--1.0寸,采用提插补法,针感到足趾,下肢出现不能自控的运动,以患肢抽动3次为度。副穴:极泉,原穴沿经下移两寸的心经上取穴直刺0.5--0.8寸,采用提插泻法,以患肢抽动3次为度。尺泽,直刺0.5--0.8寸,用提插泻法,以手动3次为度。委中穴,仰卧直腿取穴,进针1.0--1.5寸,用提插泻法,以下肢抽动3次为度。
（三）回医特色疗法
1、火针疗法：
操作方法：①选用22-28号不锈钢针，针柄用布包裹，以不导热为宜。施术时，在患部及其周围用碘酒、酒精消毒，然后用2%-10%普鲁卡因（可混入0.2%的盐酸肾上腺素以防出血）作浸润麻醉，约2分后，将针在酒精灯上烧红，左手固定患部，右手持针。迅速刺入患部或其周围，然后立即将针拔出。 ②针刺的深度，视溃疡种类和病变深浅而定。每次针数的多少，根据病变局部面积的大小而定，一般1-3针。③针刺间隔，1-2周针1次为宜。
2、回医捏法：
概念：捏脊疗法是连续捏拿脊柱部肌肤，以防治疾病的一种治疗方法。
操作：捏脊疗法手法简易，操作方便，疗效明显。此法从明代后期起广泛流传于民间，最初主要在治疗小儿疳积、食欲不振、消化不良等方面疗效突出，故捏脊法又有“捏积”之称。但由此也使很多人误认为，捏脊疗法仅适用于小儿。实则不然，现代临床研究已证实，捏脊可以止痛、提高人体免疫力、消除疲劳。具体操作方法是：把两只手的中指、无名指、小指弯成半握拳的姿势，食指半屈，拇指伸直在上，食指在下，这样用拇指和食指从脊椎骨下面的尾骨部位开始，把皮肤捏起来，右手食指紧紧顶住左手食指,沿着脊椎骨从下往上随捏、随拿、随推、随放，一直到颈部为止。这样捏3～5遍算一次。捏完一次以后，两手拇指还可在腰部对着肚脐部位的两旁按揉3～5次。
3、回医烙灸法：是运用刺激性药物或大小形式不等的金属器械,烧热后,直接置于经络穴位皮肤上,烙灼肌肤,流水流脓,使局部组织经络发生变化,排出异常体液,加强机体自然抗病能力,促进四性、四液平衡,使之恢复正常功能的一种外治疗法。选穴：分两组。一组采用拮抗肌侧选穴法；一组选夹脊穴。第一组：采用拮抗肌侧选穴法，即上肢选用伸肌侧腧穴，选用肩髃、曲池、外关、合谷。下肢选用屈肌侧腧穴，选用阴陵泉、三阴交、委中、承山。垂足取解溪、丘墟。第二组：选用夹脊穴。操作方法：两组穴位轮流烙灸，每周一烙灸第一组穴，周五烙灸第二组穴。用回医烙灸器(回医特制医用器具)直接烙烫于穴位上，视病情轻重决定时间，使局部发红乃至发泡，局部经络发生变化，排出异常体液(恶润，污血)。烙灸时要求烙灸器烧通红，迅速烙于穴位上，迅速离开皮肤，每穴烙灸3次为宜，治疗后注意局部清洁，预防感染。烙灸1周治疗1次，治疗4周。
4、回医腹部按摩术：根据患者病情选择相应的手法。(方法见马成义、陈卫川主编《中国回族医药》宁夏人民出版社，，60.)
（1）补法：适用于脾胃虚寒、腹痛泄泻，中气下陷，消化不良，夜尿多，妇女月经不调，小儿疳积，内脏下垂等。方法：是以平掌轻按、推拿等手法为主，反复在腹部感患疾病部位循经按摩，力度均匀持久，有的患者自觉热气流至患部。按摩由右向左，旋转按摩，再由下向上推数下。
（2）泻法：适用于阳明腑实热证治呕吐、腹痛、便秘、胃脘胀痛或寒气久滞之腹痛等。用指掌按、推、拿，由左至右，由上向下或在痛点推拿点按，力度适度，力透腹内，至痛至为度。
（3）平补平泻：适用于胃肠神经官能症，腹痛腹泻，呃逆、胁痛、内脏下垂等腹部慢性病证。以平掌为主，平放腹部按摩推揉。手法刚柔相济，补泻结合，达到疏通经脉、推动气血运行的目的。
每日1次，10次为1疗程。与每日上午10点治疗。
（四）康复
脑梗死患者，在神志清楚，没有严重精神、行为异常，生命体征平稳，不伴有严重的并发症、合并症时即可开始康复方法的介入，但需注意康复方法的选择。急性期患者以良肢位保持及定时体位变换为主。对于意识不清或不能进行自我被动运动者，为预防关节挛缩和促进运动功能改善，应进行被动关节活动度维持训练。
（1）良肢位的设定
急性期患者，以良肢位保持及定时体位变换为主。良肢位是从治疗角度出发而设计的一种临时性体位，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动能起到良好的作用。
①良肢位保持
仰卧位：头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕头高度要适当。双上肢置于身体的两侧，患侧肩关节下方垫一个枕头，使肩关节向前突。上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节保持背伸位（约30度），手指伸展。双下肢自然平伸，患侧膝关节外下方垫一软枕或卷好的毛巾，防止髋关节外旋。患侧踝关节保持中间位，防止足尖下垂。
患侧卧位：患侧肢体在下方，肩胛带向前伸、肩关节屈曲呈90度，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲，踝关节轻度跖屈。健侧下肢髋关节屈曲呈90度，膝关节屈曲呈90度，踝关节呈跖屈位。
健侧卧位：健侧肢体在下方，患侧上肢向前伸抬起肩胛骨，肩关节屈曲呈90度，胸前放置一枕头，肩、肘关节放置于枕头上如抱物状，腕关节轻度屈曲，手指伸展。患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于枕头上。健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲。
②定时更换体位：每2小时更换体位1次，动作适度，防止褥疮发生和关节挛缩。
（五）回医回药薰洗：
在恢复期或后遗症期，瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，可予“回医复元通络液”局部熏洗患肢，每日1次或隔日1次。川乌9g，草乌9g，当归15g，川芎15g，红花9g，桑枝30g，用水煎汤熏洗或泡洗肿胀的肢体。
（六）内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照《临床诊疗指南——神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
三、护理
（1）体位的选择
中风急性期患者的头部抬高15～30°最为合适，切忌无枕仰卧。凡有意识障碍病人宜采用侧卧位，头稍前曲。病初期可注意患者良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。
（2）饮食
神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物。意识障碍早期，禁食1～2天，避免吸入性肺炎，或引起窒息；可通过静脉输液维持营养。3日后，如病人神志仍不清楚，无呕吐及消化道出血者，可鼻饲流质饮食，以保证营养。在拔除鼻饲管后应注意喂食方法，体位应取45°半卧位；以茶匙喂食糊状为妥；喂食中呛咳时应拍背。
（3）口腔护理
急性脑血管病人宜采取侧卧位，可用镊子夹棉球蘸湿淡盐水为病人擦洗口腔及唇部，还可用小纱布蘸湿温开水敷盖于口腔。对有假牙的病人，睡前及饭后将假牙取下，用牙刷将假牙刷洗干净，放在清水杯中浸泡。
（4）呼吸道护理
勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓励病人咳嗽。咳嗽困难而多痰者，应用超声雾化，属于痰热证可鼻饲竹沥水清化痰热。昏迷病人应使病人头偏向一侧，呕吐物及咽部分泌物应及时用吸引器吸出，舌后坠者，可将下颌托起。
（5）皮肤护理
每隔2～3小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。可应用气垫床。定时检查骨突部位是否有发红、发紫、水泡等现象，尤其是尾骶部，髂骨，大粗隆及足跟、内外踝、肩胛骨等处。卧床病人早晚要洗脸，定期擦净，保持皮肤的清洁卫生。及时更换床单以免发生褥疮。发现皮肤有发红现象，应增加按摩次数，并使受压部位皮肤悬空，也可使用回医复元通络擦剂（草红花、川乌、当归、川芎）按摩受压骨突部，以活血通络，促进气血流通。
（6）回医特色治疗护理
①回医水疗：回族水疗法是结合回族沐浴而发展起来的特色疗法，一般用汤瓶或吊罐盛满一定温度的水或药物洗浴人体患病部位的一种独特的治疗方法。按伊斯兰教法规定，在做大、小净时，除按顺序洗涤每个器官外，举意要想到“省察己躬，罚赎过错，节欲检行，止恶扬善”，“不起妄念，举止口佳，敬语默惟恭”，做到自我反省。这样不但卫生健康，也能修身养性、陶冶情操。对失眠、头痛、手足麻木、风湿病、中风病等有良好的效果。一日一次。?
②回医香疗法：用特制香药艾条，熏灸风池穴、三阴交等穴位，每日1次。也可用香药精油点香薰灯，每日1次，每次30分钟。
③回医香药熨烫疗法：是将加热后的药物或物体放于人体的某一部位或一定穴位来回慢慢移动滚烫，使药力和热力同时自体表毛窍透入经络、血脉而达到温经通络、散寒止痛、祛瘀消肿的一种外治法。熨烫偏瘫肢体，1日1次，1次30分钟。
