膝关节疑点浅析
文章来源：关节挛缩 发布时间:2016-11-26 2:37:03 点击数： 次
就临床上膝关节病变的一些疑点，阐述一些个人浅见，如有不妥，请指正。
1.髌下脂肪垫炎引起的疼痛。髌下脂肪垫是人体固有的脂肪，它内部没有血管，所以不会随着人体其它部位的脂肪的消融而消失。没有血管一般就没有神经支配，没有神经就没有疼痛感受器的传导，它既不会随便水肿，又不会随意吸收，更不会出现疼痛，那么它就不会经常有炎症的出现。因而，髌下脂肪垫炎的诊断是存在争议的。
2.半月板损伤引起的疼痛。这是日常生活中最常见的疾病（在这里姑且称之为疾病）之一，很多患者带着影像片子或影像诊断报告过来看病，常会抱怨：“大夫，我的半月板损伤了，现在膝关节很痛。”病人认为，膝关节周围的疼痛来自于半月板的损伤。先姑且不去分析半月板的损伤，先从解剖及生理上分析：半月板是人体膝关节内的一软骨组织，既然是软骨组织，同样没有血管的存在，也就是说，没有血管，一般就没有神经，没有神经就无所谓疼痛。
半月板在人体中主要起缓冲作用，它在膝关节里面由前后交叉韧带固定，其外周由膝关节纤维囊的固有韧带所固定，关节内侧由前后交叉韧带所固定。因而它位置相对稳定。我们常说的半月板损伤，多是继发性的：原因有以下几点：①腰源性慢性神经刺激征，继发的下肢肌群痉挛；②臀部，股骨前后肌群自身慢性慢性损伤；③股骨头、踝关节等病变，继发膝关节病变等；④先天性O、X型腿等因素。这只是常见的一些原因，关键其打破了膝关节的力学平衡，久而久之，引起或加重半月板的磨损。关节局部肌肉继发性挛缩、无菌性炎症的影响，最终导致膝关节疼痛。也就是说，半月板常见于继发性损伤，它是受害者，只能作为一种结果而已。真正的半月板的损伤在交通事故、高处跌落等形成的暴力损坏中常见。
因而，把半月板损伤作为膝关节疼痛的病因，是片面的，一个连神经都没有的组织，疼痛来自于哪里呢？还有一种情况，就是碎片在特殊情况下游离到关节腔内的时候，出现膝关节的屈伸障碍，临床少见。
3.髌骨软化症。教科书上说，髌骨软化症是指髌骨的软骨的消融，导致的膝关节的疼痛，还指出由于髌骨软骨营养缺失，导致的髌骨钙离子的脱失。静下心来想一下，髌骨的软骨面在哪里呢？髌骨的背面没有软骨，软骨是指关节内侧面的软骨。它是膝关节内侧面与股骨滑车构成的膝关节的伸屈装置，它的软骨面的消失，会导致膝关节股骨内侧面的软骨直接同髌骨的骨质发生摩擦。假如，真的是软骨的消失，那么髌骨的内侧面就会有血管翳的爬行，使内侧面有骨膜的覆盖，那么病人根本就无法行走。因为血管翳爬行过程中，感觉神经同时覆盖，所以，说髌骨软化症的说法是有疑点的。其实，髌骨软化真正的原因是因为髌骨背面的股四头肌的高应力的存在，使髌骨挤压于股骨滑车的软骨面上，可能出现营养的失衡。但是，很少出现髌骨内侧面软骨的消失，除非是类风湿的病变等。常说的髌骨软骨的症状是下楼痛的厉害，其实是股直肌的损伤，也就是说，真正的髌骨软骨症多是股四头肌的无菌性炎症病变。导致其病变的原因应该还是股神经的慢性刺激征，或者是整体力线的失衡。这样的患者我们还是以解决腰部刺激腰丛神经为主，有时需要兼顾股骨头、踝关节等周围性病变。
4.关于膝关节屈曲的功能障碍的理解。膝关节骨性关节炎常见既不能完全伸直，又不能完全屈曲的患者。对于这样的体征大家尚没有统一意见，很多人认为是由关节的错位导致；有的说是股四头肌的功能丧失导致；还有人说是腘绳肌的损伤引起。其实这些说法都对，又不全面。因为我们明白膝关节的屈曲是由大腿后侧附着于胫骨平台下端的肌肉痉挛收缩引起，或是由于附着于股骨内外髁后侧的肥肠肌损伤引起，导致小腿不能伸直。我们清楚小腿的伸直是由于股四头肌的收缩完成，当膝关节不能完全伸直的情况下，股四头肌会被动牵拉损伤，肌束的短缩，最终出现膝关节的屈曲不能。这就有了膝关节的屈伸功能障碍。在处理这样的患者病变时，单纯地解决腰丛神经及骶丛神经的刺激，有时达不到良好的效果。解决肌束的短缩才是真正的解决膝关节的屈伸功能障碍。但是，这样的患者真正的原发病，还是在腰椎或者是整体力线的失衡所致。
5.关于习惯性踝关节扭伤。其原因既有鞋子的因素，如常穿高跟鞋，必然会加大崴脚的可能性。再者，原先损伤后，局部的关节囊、韧带等松弛，修复不彻底而引发二次、更多次扭伤，造成该病的反复性、顽固性病变，形成习惯性扭伤。除此以外，其另一重要原因，那就是神经慢性刺激征引发的病理产物。大家都知道，临床常见踝关节外侧的扭伤，除了踝关节骨性构造自身的因素外，这主要由于腰丛或骶丛神经受到慢性刺激后，引起的下肢软组织挛缩、慢性痉挛，肌力下降。通常情况下，屈肌的力量大于伸肌的力量，继而引起踝关节的局部力线的失衡，多发踝关节扭伤。这里需要注意一点，习惯性踝关节扭伤既可以作为继发性病变，也可作为原发性病变，在整体力线的框架中亦占据重要位置。
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专家简介：
窦明祥：医院麻醉科主任，疼痛科副主任，副主任医师职称，从事医疗工作25年，先后医院，昆明医院，医院疼痛科进修（医院），现在首都医院疼痛科进修疼痛专业。
陈永林：毕业于昆明医学院，医院外科主治医师，从事外科临床工作21年，多次医院进修学习，熟练掌握骨科、脊柱、关节等疾病的诊治，擅长于四肢长骨骨折、关节损伤的手术治疗及各种外伤的清创缝合。
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