POEMS看看国际权威怎么说

图A：包括白色指甲和发绀在内的皮肤变化；图B：视神经乳头水肿；图C：盆骨X线片溶解硬化性骨病如果ABC是同一患者的检查报告，会是什么疾病呢？

POEMS综合征是一种与浆细胞病相关的累及多系统的病变，其症状表现多样，主要表现为多发性周围神经病变（polyneuropathy）、脏器增大（organomegaly）、内分泌疾病（endocrinopathy）、M蛋白（M-protein）和皮肤改变（skinchanges），由于缺乏特异性症状和体征，误诊率很高。较常见的误诊为慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）、Guillain-Barre综合征及多发性周围神经病等。诊治经验不足和缺乏对该病认识是导致误诊最常见的原因，提高对该病的认识，进行适当的实验室筛查和必要的医疗技术检查，是减少和避免其误漏诊的关键。

为使临床医生能更好的认识和诊断POEMS综合征，以及指导临床医生对该疾病的治疗，继续医学教育（CME）在美国血液学期刊上发表了POEMS在诊断、危险分级和综合管理方面的更新。

诊断：POEMS综合征的诊断标准如下图，具备两个必要诊断指标、其他主要指标之一，及次要指标之一时诊断成立：

值得注意的是，存在神经疾病和以下任意一类时都应警惕是否为POEMS综合征：单克隆蛋白质（尤其是λ轻链，血小板增多症、水肿或视乳头水肿。而任何诊断为CIDP的患者在标准治疗无响应时都应当考虑POEMS综合征的可能。

诊疗过程中合适的检查十分重要：骨X线检查、VEGF测定和骨髓活检等可以将POEMS与CIDP、意义不明的单克隆免疫球蛋白病（MGUS）、神经病变、轻链免疫球蛋白淀粉样神经病等疾病区分开来。

危险分级：由于该病的发病机制尚不清楚，还没有特异的分子学标志物或遗传危险因素来预测总生存率。POEMS综合征的进程通常是慢性的，目前估计其中位生存期为14年。疾病的风险分级主要基于临床表征如杵状指、血管外容量超负荷——水肿、积液和腹水、呼吸道症状、肺动脉高压、DLCD受损和视神经乳头水肿。临床标准符合的个数并不影响生存，但浆细胞的紊乱程度却可以。适合行放疗的患者有更好的总生存率。根据我们的经验以及一篇已发表的报道：合并Castleman病的患者与未合并的患者相比总生存期较差。而一个11例患者的研究显示，较低水平的VEGF预示较好的治疗效果，有明显的皮肤、神经问题的改善，因为视乳头水肿、脏器增大等这些所有问题被认为与通透性增加有关。另外，血小板增高和骨髓浸润与脑血管意外风险相关。

治疗纵览：尽管疾病的反应和VEGF水平下降有相关性，但靶向针对VEGF的治疗并未获得满意的疗效，成功治疗最多的经验是针对单克隆浆细胞紊乱的治疗，这种治疗是基于浆细胞浸润的程度。根据髂骨嵴的骨髓检查可以判断患者是否有骨髓受累，骨髓活检浆细胞克隆阴性的病人适合行局部放疗，而那些有着广泛或弥散克隆的患者适合进行全身治疗（如下图）。

管理策略对那些主要是骨硬化浆细胞瘤病变的患者，推荐放疗做为一线治疗。而有弥漫性硬化病变或骨髓弥漫受累的患者以及放疗结束后3-6个月出现疾病进展的患者应当接受全身治疗。不管在低剂量常规方案还是干细胞移植联合高剂量方案，糖皮质激素只能延缓病情，但疗效持续时间有限；低/高烷化剂联合外周血干细胞移植是较多的治疗方案，鉴于POEMS综合征患者本身有血栓形成的风险，建议每日至少使用一片阿司匹林预防。随着新药的诞生，硼替佐米、来那度胺、沙利度胺都显示出治疗活性，临床中需进一步权衡获益和风险。而抗VEGF抗体的作用是复杂而矛盾的。同时，既往的经验和研究支持，IVIG或血浆置换对患者无益。因此，尽早识别该病进行支持治疗和直接的抗浆细胞治疗才能达到最好的临床预后。根据有无弥散性骨髓受累，POEMS综合征的综合管理有其各自特点：

无弥散性骨髓受累的：在患者髂嵴骨髓活检中未发现克隆浆细胞为孤立骨病变时，推荐放疗，因为放疗对孤立性骨髓浆细胞瘤有着更直接的作用。放疗不仅能在3-36个月的疗程中通过辐射单个甚至两或三个孤立病变改善患者的症状，甚至可以治愈该疾病。在梅奥诊所以放疗为主要治疗手段的35例患者，4年的总生存率达97%，4年治疗无失败生存率为52%，其中超过一半的治疗失败发生在放疗后的12个月内。而这些治疗失败是否是因为患者和医生对病情缓解缓慢而焦虑造成的并不清楚。最近来自韩国的POEMS综合征放疗评估研究中，患者对单独放疗的响应率与梅奥诊所相似，但由于有两例患者基础状态太差不能行化疗，这两例患者的OS和PFS较差。

弥散性骨髓受累的：即使浆细胞比例低，一旦出现弥散性病灶，单纯的放疗已经不能成为治愈手段。当然，如果浆细胞瘤骨损很大，放疗仍可以作为主要治疗手段。对这样的情况，一种治疗方案为化疗结束后的6-12个月根据血清M蛋白和VEGF的水平来考虑是否需要全身治疗。更为常见的是一旦出现弥散性病变，行全身性治疗，如果有较大的溶解性骨损可能需要放疗。需要注意的是，神经系统通常在治疗结束后还需要一定时间出现反应，一般来说治疗结束6个月内不会出现明显的改善，而疗效最大化要在2-3年后。其他症状，如皮肤水肿、视乳头水肿和皮肤问题常很快就有改善。由于没有公布的POEMS综合征患者的随机临床试验，目前的治疗建议都是基于已报道的系列病例和个案。下表为各类治疗报道的效果：

对症治疗：POEMS综合征的支持治疗是必须的，矫形、物理治疗和持续正压通气支持在患者的恢复中起着重要的作用。踝足矫形器可以增加活动度，减少跌倒。物理辅助治疗减少永久性挛缩的风险，改善患者短期和远期关节功能。持续正压通气和双正压呼吸机维持氧饱和度，减少肺部感染、肺动脉高压引起的低通气并发症风险。同时患者应筛查是否有并发症。

总之，POEMS综合征是一种浆细胞克隆性副肿瘤综合征，确诊对临床医生来说有一定的挑战，但完整的病史、体格检查和有针对性的检查——如骨X线片、VEGF水平和骨髓活检等——有助于鉴别诊断。一旦明确诊断，应积极进行支持和干预治疗，在临床试验或者复发/耐受情况下需要使用MM疗法。

AngelaDispenzieri.POEMSsyndrome:Updateondiagnosis,risk-stratification,andmanagement.AmericanJournalofHematology.(10)