关节镜简介

1　关节镜的发展史

关节镜的发展可分为以检查为主的单穿刺关节镜,诊治兼有的多穿刺孔关节镜及现代关节镜阶段。单穿刺孔诊断性关节镜:早在年Jakagi使用7.3mm无光源的直管镜法进行膝关节检查,至年制成3.5mm管径常规光源的关节镜,以生理盐水作为介质,将关节腔撑开,能清楚地观察到关节内的情况。以后再经过近40年的研究,其学生Watanoble终于研制成功多穿刺孔镜,在对关节检查诊断的基础上,同时对病损的部位进行手术处理。

多穿刺孔治疗性关节镜:年由Watanoble首次完成半月板切除术,宣布了关节镜正式应用于临床。年他总结出版了关节镜术例的图谱,年增订再版,对关节镜术的推广起了重要作用。但由于关节镜仍是使用乌丝灯泡作光源,在关节内会发热且易碎,极大地妨碍了关节镜术的使用。

现代关节镜的发展:年光导纤维制成并应用于关节镜光源系统,关节镜使用冷光源从而消除了乌丝灯泡发热及易碎的弊端。同年国际关节镜学会成立,定期到世界各地巡回示教、讲学,使关节镜的影响不断扩大,但关节镜的应用要肉眼直接观察,手术者容易疲劳,又难于操作,更由于光源太近头面部而易于污染,使关节镜的普及仍受到限制。年黑白电视至彩色电视相继引入关节镜监视系统,将关节内情况清楚地显示在荧光屏上,不仅使关节镜术操作变得轻松容易,而且能随意拍摄、录像、转播,更有利于随访、教学、科研。

2　关节镜术的适应证及禁忌证

关节镜术因创伤小、康复快而受到广大患者及医护人员的欢迎,其适应证非常广泛,可以说凡是适合做选择性开放性手术的关节伤病患者,尤其是膝关节,不论诊断是否明确均可做关节镜术。但对关节僵硬者、骨性关节炎晚期关节腔明显变窄者,及严重高血压易于术后出血者禁忌做关节镜术。

3　关节镜的临床应用

关节镜应用于临床以来,对于关节的伤病,在诊断、治疗、随访及评估手术疗效等方面的优越性已为无可争议的事实。

3.1　诊断方面　

能直接观察到关节病损部位,其确诊率达90%以上,是临床检查及B超、CT,MRI和关节造影等无法比拟的。①明确诊断:例如MRI检查认为有前叉韧带损伤,但临床检查无明显体征患者,做关节镜检查证实仅是前叉韧带轻度创伤,局部周围炎症反应而已。②证实补充临床诊断:关节损伤或退行性变常常是多种病损的复合病变,临床检查、影像学检查常会遗漏,关节镜术却能一一检查清楚,如前叉韧带损伤、半月板损伤、软骨损伤等。③诊断各种滑膜炎:不明原因的关节肿痛往往有慢性滑膜炎,不同病变的慢性滑膜炎有不同表现,单纯性、结核性、化脓性、风湿、类风湿性关节炎等。④发现新病种:经过长时间的临床研究,证实不明原因的前膝痛病变,其中滑膜皱襞综合征、膝横韧带损伤两种病是关节镜应用于临床以前无法确诊的。

3.2治疗方面　

关节镜术能在检查病变同时进行手术治疗,其创伤轻微,功能恢复快,且安全可靠。①关节游离体摘除:异物遗留包括竹、木、玻璃、钉、针、砂、碎石屑等等,关节镜术能彻底取干净,而开放性手术往往不能做到。②半月板切除术:对半月板损伤的部分和(或)盘状半月板的部分切除、修整,使之接近正常半月板,能保留原有半月板的功能。③半月板缝合术:适合对半月板周边损伤,亦是半月板损伤后唯一能愈合的部位和手术方法。④前、后叉韧带修补或重建术:关节镜下前后叉韧带手术能尽快恢复膝关节功能的最理想方法,术后次日即可下地活动。该手术是国内外的研究热点,在国内多个大城市已开展该手术,镜下前叉韧带重建手术较为成熟,后叉韧带手术正在开展中,重建移植物多选自髌骨-中1/3髌韧带-胫骨移植物。⑤病变滑膜切除术:刨刀、剪刀等将病变的滑膜,包括病变的皱襞、纤维索、髌前脂肪垫,滑膜肿瘤等切除。⑥松解术:膝外侧支持带紧缩症,腕管综合征的病例,可在关节镜下切断紧缩、增厚炎性纤维膜、韧带筋膜达到松解目的。⑦关节内骨折的复位固定:对闭合性胫骨平台骨折、髌骨骨折、肩关节盂及髋臼边缘骨折,可通过关节镜准确复位固定,减轻或避免创伤性关节炎的发生。⑧软骨修补术:对大块软骨脱落的剥脱性软骨炎、或因外伤导致大块软骨撕脱,可通过关节镜作软骨修补,恢复其软骨功能。⑨关节灌洗术:以大量生理盐水或林格液灌洗关节腔,将病理性关节腔的内环境恢复生理功能,阻断了病变关节的恶性循环,并起内按摩作用,使炎症迅速消退,对慢性单纯性关节炎、化脓性、结核性、类风湿、创伤性关节炎等,均有较好疗效。

3.3　随访及科研方面　

通过关节镜复查已手术的病例,了解术后情况,评价治疗效果。通过关节镜检查关节的动态情况及其生物力学变化。①对进行关节镜术后有症状者,再通过关节镜进一步检查,确定病源,以便作进一步处理;②随访用药治疗后的关节情况,适用于结核性关节炎、类风湿性关节炎和化脓性关节炎等;③研究观察关节内组织,如半月板、交叉韧带、关节面以及皱襞和滑膜等活动情况,各组织动态变化的相互关系,负重及不负重等方面的生物力学研究等。

4　关节镜术的基本操作 　　

先于髌骨上缘外1.5～2cm处切口插入冲水系统,接上生理盐水作介质,将关节腔撑开(亦有用氦气或二氧化碳气体作介质),再做髌骨前外侧或正中切口入路。从外侧入路者,检查顺序应从膝外侧间隙至髌上囊髌股关节面,再顺序至膝内侧间隙至髁间窝检查叉韧带及内、外侧半月板;如正中入路者,可先从髁间窝检查,再顺序将关节腔检查完毕。顺序检查非常必要,尤其是对有关节游离体及异物遗留于关节内者更为重要,否则易于遗漏病灶或隐患、影响疗效。手术后将关节腔内的积水挤排干净,以减少感染的可能。切口外缝一针或不缝,以棉垫加压包扎,加上弹性绷带。待麻醉过后即应开始做股四头肌功能锻炼,并逐渐锻炼膝关节功能。

5　关节镜检查困难的原因及解决办法 　　

关节镜检查困难的原因及解决办法包括:①视野不清:可能是关节腔进水不足,应检查冲水系统,加大水压。或出水孔堵塞,或接物镜有软组织遮蔽,滑膜卡夹于镜头和管腔间,或接目镜有水气,只要保证出水通畅,取出关节镜,清洗卡夹其中的组织,接目镜用无水酒精和桑皮拭镜纸拭擦(必须这样做,否则易损坏目镜),这样视野可保持清晰。另一种常见的情况是慢性滑膜炎,关节腔原已有大量滑膜因炎症水肿高度肥厚,几乎将整个关节腔填满,入镜后无法观察,此时必须以钳夹或电刨刀清除部分滑膜则能顺利进行检查。②半月板检查不清楚:可适当调整屈伸膝角度及镜面视角,适当将膝侧翻,通常在大腿固定架上侧翻可使膝关节间隙增宽2～3mm,如镜头仍无法插入关节腔间隙则切勿强行插入,否则损坏镜头保护膜,关节镜将易入水而发霉。暴力侧翻小腿会使关节损伤,尤其对于老年性骨性关节炎关节腔狭窄患者。③手术器械不在视野:是初学者常遇到的问题,主要是未掌握好三点成像原则,以及病灶、关节镜面、器械的关系。最好的解决办法是,手术时反复体会,手术台下多练习。

6　存在问题及展望 　　

关节镜术在骨外科的作用已不容置疑。在发达国家关节镜术已成为常规的关节疾患诊疗器械。在我国,关节镜术起步较晚,尽管已有20多年的历史,但其发展与目前国家的科技及经济的迅猛发展极不相称,主要原因是进口关节镜价格昂贵,关节镜及其器械又极容易损坏,国内无法维修,更新不易。遇到此等情况,关节镜的开展、研究只得停止。因此,应有专人负责,加强保护维修,严格遵守操作规范,尽可能延长其使用寿命。

我科近年来我科采用膝关节镜治疗交叉韧带断裂、先天性盘状半月板、半月板撕裂、滑膜软骨瘤等病变，患者获得了良好的疗效，同时积极开展肩、髋等关节镜术,不断提高医疗水平,造福于广大关节病损患者。