骨科学堂专家点评JBJS成人膝关

原文标题：What’sNewinAdultReconstructiveKneeSurgery

作者：ZacharyD.Post,MD,CarlDeirmengian,MD,andJessH.Lonner,MD

出处：JBoneJointSurgAm.;97:-74

批注导师：曲铁兵首都医科医院

批注导师：曲铁兵

首都医科医院，

中华医学会骨科学分会常务委员，

中国医师协会骨科医师分会常务委员，

中国膝关节外科工作委员会（CKS）主席

成人膝关节重建的研究进展（上）

前言：

本文为JBJS杂志每年一度的研究进展综述，目的在于就当前成人膝关节重建这一领域的相关话题在近一年来的进展进行总结。原文作者在美国国立医学图书馆的PubMed上分别采用“关节置换术”、“膝关节”、“前瞻性”以及“随机性”等词作为关键词进行检索，在检索结果中，对年月7底至年6月初发表在TheJournalofBoneJointSurgery（JBJS美国版）以及TheJournalofArthroplasty上的相应文献进行了回顾分析。骨今中外编辑部有幸邀请了国内著名关节外科专家曲铁兵教授，对本文进行了深入的点评批注。

失血的控制

许多新的技术及设备从各个方面潜在性降低了全膝关节置换术后的输血需求以及贫血性相关的并发症，以下这些随机对照研究就在探索有效和最佳的减少失血的方式。

许多外科医生发现氨甲环酸（tranexamicacid,TXD）减少全膝关节置换术后外科手术相关性失血非常有效。氨甲环酸的使用方式可以是静脉注射或在手术部位的局部应用。

Georgiadis教授等进行了一项随机对照研究，在其研究中共纳入了例初次全膝关节置换术的患者，将其随机分为两组，试验组的手术部位局部使用氨甲环酸，对照组手术部位使用安慰剂生理盐水，关节置换手术结束时于关节内注射分组相应药物，而后进行术后血红蛋白水平、深静脉血栓形成率及肺动脉栓塞发生率、术后是否需要输血及输血量的相应评估。最终作者发现氨甲环酸的使用显著提高了全膝关节置换的患者术后血红蛋白水平，降低了其失血量而不增加其他相关并发症的风险。

在另外一项研究中，Martin教授等人纳入50例行全膝关节置换的患者以及50例行全髋关节置换的患者进行研究，该实验将所有患者随机分为手术部位局部使用氨甲环酸与正常生理盐水组。结果显示使用氨甲环酸组的患者术后血红蛋白水平降低的量要显著少于正常生理盐水组。无论是进行全膝关节置换的患者还是进行全髋关节置换的患者，使用氨甲环酸的患者术后所需输血量较正常生理盐水组患者少38.8%。此外，两组患者的并发症情况，包括静脉血栓栓塞及住院时间长短的差异均无统计学意义。最终作者得出结论局部应用氨甲环酸安全有效，且费用低廉。

Kusuma教授等进行了一项随机对照试验以评估局部应用牛凝血酶降低全膝关节置换失血的效果，在其研究中共纳入了8例行全膝关节置换术的患者，随机分为两组，试验组在全膝关节置换术后使用凝血酶，评估液体渗出量、血红蛋白水平，根据检查结果判断是否需要输血及相应的输血量。虽然他们观察到应用凝血酶组患者的血红蛋白下降水平没有另外一组下降得多，但是作者并未发现凝血酶组患者的液体渗出量或者输血需求降低。最终作者得出结论，凝血酶在降低全膝关节置换术后失血方面有一定作用，但意义并不大。

点评：

在降低输血量以及贫血相关并发症方面，膝关节置换术大量失血的原因除手术创伤激活的纤溶反应外，止血带引起的下肢动脉缺血、缺氧及松开止血带后的缺血再灌注损伤会进一步扩大纤溶反应。而氨甲环酸作为一种抗纤溶药，能有效减少髋、膝关节置换术失血量及降低输血率，且不增加术后静脉血栓栓塞症的发生风险，这一点在“中国髋、膝关节置换术应用抗纤溶药序贯抗凝血药平衡方案的专家共识”中已然明确。

除了本综述文献中列举的膝关节置换术后氨甲环酸关节腔内注射局部应用的方法外，共识中还有推荐：膝关节置换术氨甲环酸10-20mg/kg或1g静脉滴注，松止血带前或切开皮肤前（不用止血带者）5-10分钟滴注完，或者首次给药后3小时再次给予氨甲环酸10-20mg/kg或1g静脉滴注。在此基础上，同时联合氨甲环酸1-2g关节腔局部应用也同样是安全有效的选择。

髌骨的处理

对于多数进行全膝关节置换的外科医生来讲，髌骨的处理一直是一个非常棘手的问题，因为我们要考虑以下这些问题：要不要进行髌骨的表面置换？该怎样进行髌骨表面置换？要不要将髌骨外翻？如何避免关节置换后膝关节的外侧松弛等等一系列的问题。以下前瞻性随机对照试验就试图解决这些膝关节置换过程中的问题。

对于那些不选择进行髌骨表面置换的外科医生，可能是考虑髌骨表面置换对于发生膝关节疼痛以及进行性髌骨退化性膝关节炎有理论上的风险。Pulavarti教授等进行了一项此方面的研究，旨在探明髌骨去神经后是否能够提升全膝关节置换后的膝关节功能，他们的研究共纳入例计划行全膝关节置换的患者，随机分配至全膝关节置换时髌骨未进行表面置换的髌骨去神经化组与髌骨不去神经化组，术后三个月以及十二个月对患者满意度、膝关节功能及其他相关结果进行评价。结果显示，进行髌骨去神经化组患者手术后三个月的疼痛评分较佳，同时术后两年髌骨去神经化组患者的满意度及膝关节活动范围明显要更好，且并发症风险也较低，而其他的一些结果指标差异并无统计学意义。最终该文作者认为，髌骨去神经化可缓解术后前三个月的疼痛感觉，同时也可相应增加术后两年的膝关节活动范围，因而增加患者的手术满意度。

另外还有两项前瞻性随机对照研究评估了全膝关节置换时分别进行髌骨外翻与髌骨外侧牵开的不同作用。第一项研究是由Jenkins教授等人所进行的，他们的研究共纳入了例行全膝关节置换术的患者，随机分配至髌骨外翻暴露术野组（n=57例）与髌骨外侧牵开暴露术野组（n=60例），其主要记录指标为关节置换术后一年的股四头肌肌力，次要记录指标包括术后的直腿抬高能力、疼痛评分、行走距离以及住院时间。其结果显示两组患者术后一年的股四头肌肌力并无明显差异，各项次要记录指标也不因髌骨的处理方式不同而有统计学差异。作者的团队同时注意到了髌骨外翻组的髌韧带存在两处撕裂，但这并不影响各项评价结果及术后康复。归根结底，该研究的作者并没能指出进行全膝关节置换术时采用髌骨外侧牵开暴露术野与髌骨外翻暴露术野到底孰优孰劣。

第二项研究由Reid教授的团队进行，共有66例行全膝关节置换的患者纳入此项研究，作者将其随机分至髌骨外翻暴露术野组（n=36例）与髌骨半脱位暴露术野组（n=30例），分别于术后三个月和术后一年评价疼痛评分、膝关节屈曲能力及其他相关结果评分，结果也并未发现两种暴露方式存在明显差异。有意思的是，作者发现髌骨半脱位暴露术野组术后三个月膝关节伸展能力要强于髌骨外翻暴露术野组，但两组差异仅有1.9°，并不具有临床意义。作者的团队同时发现越来越多的假体元件位置异常（胫骨外侧突出）与髌骨半脱位暴露术野相关，并且作者认为这可能是由于胫骨平台外侧柱的暴露不当所致。

点评：

在髌骨的处理方面，至于是否进行髌骨置换一直存着争议。虽然髌骨置换可以降低髌股关节的一些相关并发症的发生率，但与此同时也带来了一系列新的问题，比如髌骨骨折、骨坏死、髌骨假体失败、伸膝装置的断裂等等。因此要量力而为，谨慎选择。而对于不进行髌骨假体置换的病例，本综述文献中Pulavarti教授报道了髌骨去神经化可缓解术后前3个月的髌前疼痛，同时相应增加术后两年的膝关节活动度。但在不同的文献报道中其结果也不尽相同，并不能仅仅寄希望于通过阻断神经通路来改善局部疼痛的问题。

相比于对髌骨进行去神经化的操作，良好的髌股关节匹配度和髌骨轨迹以及适当的髌骨关节压力和伸膝装置张力都可以在更大程度上改善髌前疼痛和关节活动度的问题。此外，对于是否在手术暴露时进行髌骨外翻的问题，本人认为并不是一个需要深入讨论的问题，它与手术切口的选择和大小，以及术者的手术习惯都有关系。

同时本综述文献中列举的报道也认为外翻髌骨与否和股四头肌肌力、术后康复和结果评价的高低之间并不存在临床意义。但是如果是因为仅进行髌骨半脱位暴露而影响视野，从而造成假体位置异常得话，就显得非常得不偿失了。

内植物的设计

进行全膝关节置换时所使用的内植物设计一直在不断改变，当然，其目的在于努力提升患者满意度及置换术后患者膝关节的功能。以下的前瞻性随机对照研究展示了近期的内植物设计以及其对膝关节功能结果改善的影响。

很多人意识到高屈曲全膝关节置换假体的设计并不能够真正提升膝关节的屈曲功能，更糟糕的是，还有可能会引起膝关节内植物的无菌性松动。为了评估高屈曲全膝关节置换假体的功能结果及内植物松动情况，Nieuwenhuijse教授及其同事进行了一项前瞻性随机对照试验，该试验共计纳入74例（78个膝关节）行全膝关节置换的患者，将其随机分为高屈曲活动平台全膝关节置换组、高屈曲固定平台全膝关节置换组、标准活动平台全膝关节置换组以及标准固定平台全膝关节置换组，然后使用伦琴体摄影测量分析（Roentgenstereophotogrammetricanalysis,RSA）评估术后五年出现内植物早期松动的每一位患者的具体情况。此外，作者还比较了各组患者的膝关节功能及最大屈曲角度。由于伦琴体摄影测量分析标记存在的一些技术缺陷，作者的团队只评估了出现全膝关节置换股骨部分内植物松动患者中的其中42例，而胫骨部分松动的情况则几乎全部进行了评估。

作者发现以上各组均存在相似的胫骨组件移位情况。即便不考虑数据的限制，作者仍然可以确定不同的股骨假体设计在内植物移位方面没有差异。此外，作者也观察到，术后五年以上各组的膝关节最大屈曲角度及关节临床功能无明显差别。虽然设计巧妙，但由于伦琴体摄影测量分析不能很好地评估股骨内植物情况，因而造成此项研究的证据力度受到影响。尽管如此，该研究的作者及其同事认为，不论是活动平台全膝置换设计还是高屈曲全膝关节置换设计，内植物移位以及早期松动并不完全是由于内植物设计不同所致。另外，作者也相信患者并不能真正实现或者是有效利用高屈曲全膝关节置换设计的屈曲潜能。

在另一项高屈曲内植物设计的研究中，Guild教授及Labib教授的团队将例全膝关节置换患者随机分为标准全膝关节置换组以及高屈曲后稳定全膝关节置换内植物设计组进行关节置换。该团队实验人员仔细进行了标准的术前及术后相关操作以及护理，以确保两组之间只是内植物的设计的不同，排除其他混杂因素的影响，因而两组患者的术前屈曲以及屈曲挛缩的情况相同。术后随访两年，作者发现标准设计组标准活动平台全膝关节置换组与高屈曲设计组患者所能达到的平均屈曲角度均为°。同时，作者团队也发现两组患者的各项结果评分无统计学差异，因而得出结论：高屈曲设计与标准设计相比，作为一项独立影响因素，并不能增加患者术后膝关节屈曲角度以及提高其他术后结果的评分。

在第三项前瞻性研究中，Lützner教授等人将例进行交叉韧带保留（cruciate-retaining,CR）全膝关节置换的患者随机分为高屈曲内植物设计组与标准内植物设计组。在其研究中，作者并不仅仅比较手术前和手术后的膝关节活动能力，同时也比较了导航测量的术中膝关节屈曲能力。结果显示两组随访一年后的膝关节屈曲能力无明显差异，进行多变量分析后发现术前膝关节屈曲能力是唯一一个与术后膝关节屈曲能力相关的因素。最终作者认为，术中膝关节能达到的屈曲水平并不是预测最终膝关节屈曲水平的必须因素，若患者在术前膝关节屈曲活动能力就较差，那么即便是使用高屈曲假体进行关节置换也不能取得理想的结果。就结果而言，希望通过高屈曲假体来达到术后膝关节更大的屈曲范围与预期相差甚远。

Schimmel教授及其团队进行了一项随机对照研究，旨在比较是否前后交叉韧带替代内植物设计能够取得比标准后稳定内植物设计更佳的手术后膝关节屈曲功能。在其研究中，共计纳入例行全膝关节置换的患者，随机分为前后交叉韧带替代内植物组与标准后稳定膝关节置换组，所用器械均来自同一厂家。该研究的主要记录结果为术后一年侧位片上膝关节的最大屈曲角度，次要记录结果包括术后两年的膝关节功能评分、VAS疼痛评分以及患者满意度。其结果显示，两组患者在手术一年后的最大屈曲角度并无显著差异（前后交叉韧带替代假体组平均最大屈曲角度°；标准后稳定假体组平均最大屈曲角度°）且两组患者的满意度以及膝关节功能评分也未见显著差异。不过，作者注意到前后交叉韧带替代假体组患者的内植物相关并发症呈上升趋势，其翻修率较高（大多是由于内植物的不稳），同时麻醉下操作要求也较高。

Hinarejos教授等人进行了一项相对简单的研究评估全膝关节置换过程中使用高交联聚乙烯的作用以及其对体内滑膜液中磨损颗粒的影响。该研究将34例行后稳定全膝关节置换患者随机分为胫骨高交联聚乙烯内植物组或传统聚乙烯内植物组，术后密切随访，术后一年穿刺取膝关节液进行检查。结果显示，高交联聚乙烯内植物与传统聚乙烯内植物相比，滑膜液浓度、磨损颗粒大小形状及数量均无显著差异，不过两组的磨损颗粒的直径大小差异均非常大。事实上，本研究中磨损颗粒大小差异远远高于其他类似研究，作者认为这可能是由于体内多种因素的影响，因而得出结论，高度交联聚乙烯内植物与传统聚乙烯内植物相比，在术后一年，对于内植物磨损的改善并无明显优势。

最后一项内植物设计的相关研究是针对全膝关节置换时活动平台与固定平台的争议进行的。Aggarwal教授及Agrawal教授的团队向我们展示了46例行全膝关节置换患者6年半的随访结果，这些患者分别采用固定平台或活动平台后稳定内植物设计进行膝关节置换。其所用内植物均来自同一厂家，只有些许设计不同。记录结果包括膝关节的最大屈曲角度、患者满意度、膝关节协会评分以及牛津膝关节评分。活动平台组患者的平均随访时间为67.3个月，内植物固定平台组的平均随访时间为66.4个月。其研究中最引人注目的发现便是关于膝关节的活动范围：活动平台组.7°，固定平台组.5°(p=0.)。两组患者的患者满意度及功能评分大致相同，但需要我们注意的是，这一研究中两种内植物设计所取得的膝关节活动范围与其他类似研究并不一致，可能是由于手术者在关节置换时的操作差异不同所致。

点评：

在假体的设计方面，我们可喜的看到膝关节假体的设计一直在不断的改进，每年相关的膝关节运动学和生物力学基础研究的文献也大量涌现。但任何理论研究的结果都需要在临床实践中加以验证，而在本综述文献中，高屈曲设计的膝关节假体则成为了一个事与愿违的例子。“并不能真正实现或有效利用假体的高屈曲潜能”、“高屈曲的设计作为一项独立的影响因素，并不能增加患者术后膝关节屈曲角度以及提高其他术后结果的评分”以及“术前膝关节屈曲能力是唯一一个与术后膝关节屈曲能力相关的因素”，等等以上文献报道，说明在膝关节置换术后临床效果的评价中，除了假体的因素外，患者术前的功能水平、术者对假体的理解、手术操作的能力以及患者术后的康复水平都会影响到最终的评价结果。同样的情况也可能会出现在内轴型假体或是性别假体的使用中，也需要在临床应用中加以验证。

此外，对于Schimmel教授报道的前后交叉韧带替代型假体目前国内应用较少，鉴于作者报道的假体翻修率较高的问题，应谨慎选择应用。对于Hinarejos教授报道的聚乙烯衬垫磨损问题，鉴于高交联聚乙烯与传统聚乙烯对比研究的实验室结果，34例病例术后1年的体内研究无论是在样本量还是在观察时间上都显得不足，还需要后续的研究补充。而最后对于膝关节活动平台对比固定平台的问题，一直以来就是仁者见仁智者见者的情况，不再过多评述。

来自:骨今中外