康复指南路漫漫其修远膝膝关节置换术

全膝关节置换术（totalkneereplacement，TKR）是指应用人工材料制作的全膝关节结构置入人体以代替病损的自体关节，从而获得膝关节功能。TKR的发展较全髋关节置换技术稍晚。人们逐渐认识到TKR的成功很大程度上取决于外科技术、器械、患者的依从性以及术前与术后的康复护理和治疗。在欧美国家关节置换术的术后康复是关节置换术是否成功的重要因素。

●膝关节置换术适应症和禁忌症

全膝关节置换术的适应症包括功能受损而导致的膝关节疼痛；影像学表明存在严重的关节炎；负重或活动时因严重的膝关节疼痛而影响功能性活动；继发于进行性关节炎的广泛的关节软骨破坏；活动受限或粗大失稳；膝关节显著畸形如先天性内、外翻；非手术治疗失效或先前手术失败。

全膝关节禁忌症包括近期或反复的膝关节周围或全身的活动性感染；痛性膝关节实体融合；肢体血管病变；全身身体情况差，不能耐受手术，如严重心肺疾病、糖尿病。

●膝关节置换术后康复的目的和原则

减少关节置换术后的并发症，特别是深静脉血栓等并发症。通过关节活动度、肌力、行走与协调性训练使膝关节活动能满足日常生活动作即社会活动的参与。增加患者信心，进行适当的心理康复，克服手术后的疼痛造成的困难，达到早期功能康复。康复的原则是个性化的原则、全面训练原则和循序渐进原则

●康复治疗方案

膝关节置换术的康复分为术前康复和术后康复，术前功能训练有助于术后的康复。术前康复依据患者自身情况包括加强肌力和关节活动度的训练。术前尽可能将关节活动度获得最大程度的改善，如连续被动关节活动度训练（CPM）；指导患者使用步行器或拐杖的方法；床边坐便器地使用；进行深呼吸和咳嗽技巧的训练；指导患者进行患肢肌力训练和患者教育。

美国DJO公司的Active-K智能下肢训练系统不仅可以提供CPM、CAM治疗方案，还可以实现康复早期本体感觉的训练，并内置膝关节置换术后康复治疗方案

●术后康复方案

由于术后康复是整个膝关节置换术的重点，所以下面我们会着重介绍全膝关节置换术后的康复治疗方案。

▲手术日

控制疼痛、肿胀、预防感染和血栓形成，促进伤口正常愈合。一般治疗包括常规抗生素抗感染处理；常规低分子肝素预防血栓形成；深呼吸和咳痰训练；下肢抬高患膝冷敷，防止水肿。空气压力波的使用促进双下肢的静脉血液循环，防止血栓形成并促进肿胀消退。

韩国元金空气波压力治疗系统

美国DJO-lceMan冷疗系统

▲术后第1-2天

应继续抗感染处理和继续控制水肿，控制出血。垫高足跟，防止膝关节屈曲挛缩。适量的活动，在治疗师的帮助下持双拐步行；做踝泵练习即踝关节和足趾关节主动屈伸活动（踝泵运动，2-3min/次，2-3小时一次）；使用针对下肢进行空气波压力治疗，从肢体远端至近端循环充气与放气，压力治疗促进下支循环，预防下肢深静脉血栓形成；可使用Active-K内置膝关节置换术后治疗方案进行关节活动度训练和肌力训练。通过物理治疗控制疼痛和肿胀，如加压冰敷。必要时可佩带膝关节支具。康复训练的内容包括负重训练、关节活动度训练和肌力训练。术后第一天除了上述训练之外还要进行适量的股四头肌的收缩和放松练习，如神经肌肉电刺激或生物反馈。术后第二天患者在治疗师的帮助下行走的时间和距离都可以长些，可以在术后第一天只在房间内活动的基础上走出房间一定距离，再回到病床上去。（康复方案出处参考于：中国骨科康复学人民出版社）

▲术后第3-7天

除了要继续进行控制水肿和抗感染治疗外，要开始膝关节被动活动，即CPM或Active-K的锻炼（0-90度）；术后第三天起逐渐增加行走的距离，行走是负重仍为体重的1/3，术后一周就可以完全负重；加强下肢肌肉收缩、放松练习，术后3天开始练习直抬腿，首次练习直抬腿只要求患者能够忍痛将动作完成即可。第4、5天慢慢增加至4-6次。

（康复方案出处参考于：中国骨科康复学人民出版社）

▲术后第8天至术后第二周

患者继续每天3次、每次1小时的膝关节主被动活动训练，如Active-K练习角度不要超过°；继续使用空气波压力治疗防止血栓形成，直到术后2周为止；开始进行双上肢力量如哑铃、双手撑起等练习，增加扶拐行走的能力和自如度；开始增加腰背肌力量训练，增强患者进行日常生活能力活动。

▲术后3周

康复是控制肿胀、保持关节活动度范围（膝关节伸直和屈膝到°）、开始进行髌骨活动度训练、增加肌力、负重站立行走训练以及上下台阶训练（高度为15cm的木板练习上下台阶）等。另外采用各种物理治疗如超声、中频、激光、脉冲短波、磁疗等控制肿胀减轻疼痛。采用电刺激或生物反馈治疗减缓肌肉萎缩。本体感觉训练，如盲视下关节角度的重复训练和关节感知训练。可以借助Active-K下肢本体感评估与训练系统进行相关训练。

▲术后4周

要继续股四头肌的练习如直腿抬高和半蹲练习；继续髌骨的练习；此时关节活动度要达到°（1/天、30min/次，练习屈膝和伸膝之间要间隔半天）；继续本体感觉练习；增加上下台阶次数和时间，锻炼膝关节的灵活性和控制能力。要注意如前3周膝关节伸直已经练习很好，这时可以每天稍微进行巩固即可。如果伸膝还是比较僵硬，要痛术后3周一样练习。

HUBER?可对膝关节置换术后患者进行平衡及本体感觉训练

▲术后5周

除进行之前训练外，屈膝角度到大于°，多少度由患者自己掌握，如用蹲便如厕、跪位屈曲、下蹲穿鞋等要达到度以上才可完成动作。这时要以活动无剧烈疼痛为标准进行锻炼。在这一时期如屈膝和伸膝角度已经比较好的可进行蹬自行车练习，如固定自行车和三轮自行车。开始练习膝关节的平衡功能和本体感觉，如倾斜木板练习。练习是要有治疗师或家属保护。

▲术后6-8周

重点是巩固屈膝和伸膝角度练习的成果。上述训练继续，适当增加强度外，还要增加独立自如行走的距离。值得注意的是，从一开始练习行走时就要求按照正常步态行走，才能以最快速度达到行走正常的目的，一旦坏习惯养成就很难纠正

▲术后9-12周

可恢复日常生活活动。此时有些病人还会感到膝关节有些发紧，这主要是术后疤痕形成所致的。此时，可用超声、音频和蜡疗等来软化疤痕。若有关节发热肿胀明显等情况请及时与医生沟通。术后三个月内膝关节常有低热，关节内也可能常有积液。这时有假体刺激所致，一般术后半年内可逐渐消失。若有明显发热、肿胀明显要与医生沟通。

DJO便携超声治疗仪

▲术后3个月

以后逐渐恢复体育活动，病人可根据自身情况安排跳舞、游泳、高尔夫球、没有距离限制的步行和不剧烈的网球运动，但应避免剧烈的运动。手术后要恢复的很满意，往往需要9-12个月的适应。

虽然在关节置换后有些活动不在适合，但依然有很多活动可以参加，比如散步、游泳、高尔夫球、自行车、跳舞等。需要注意的是，要尽量避免摔跤，尽量少进行对关节有冲击的活动，比如跳跃和冲撞性的体育活动。

（参考文献：中国骨科康复学人民出版社）