关节资讯全膝关节置换术第29期

屈曲挛缩的治疗方法

2.术中措施

有多种不同的手术方法可以用于纠正屈曲挛缩。采取的手术方法包括清除前方和后方的骨赘，可从股骨和胫骨附着点上剥离后方关节囊。对于严重的屈曲挛缩，尚需增加股骨远端的截骨。偶尔，如合并髌骨低位时，增加胫骨近端截骨较为合适。胫骨截骨时后倾角应为0°，而非通常后倾3°-5°。最后，采用后稳定型假体有助于后方挛缩结构的松解，也有助于纠正胫骨向后的半脱位。这种半脱位在术前严重的屈曲挛缩或者膝关节恢复伸直时，均可能出现(见图1)。

骨赘的清除

前方髁间窝的骨赘逐渐积累，并由于撞击而阻碍和限制膝关节的伸直。采用全膝关节作常规的截骨时，即可去除这些骨赘，使得膝关节能够有一定的伸直能力，不受骨性阻挡。与膝外翻相比，后方的骨赘更常见于膝内翻，且后内侧多于后外侧。包绕这些骨赘的后方关节囊常常挛缩，因此术前屈曲挛缩不超过15°时，通过去除后方骨赘，对于许多病例能够获得后方关节囊的足够松解，而行常规的股骨远端截骨即可使膝关节完全伸直。在完成了初步的股骨和胫骨准备后，很容易发现并清除后方骨赘。

增加股骨远端截骨

在麻醉情况下，膝关节屈曲挛缩小于15°的病人，股骨远端正常截骨，去除所有前方和后方的骨赘，如有必要，行股骨侧关节囊附着点的剥离。对于屈曲挛缩15°-45°的病人，每增加15°的屈曲挛缩，截骨量增加2mm；45°以上的屈曲挛缩，其远端截骨量为13mm。一般情况下，应避免截骨超过13mm，否则影响MCL和PCL的附着点。

髌骨低位

屈曲挛缩伴髌骨低位的处理是相当有挑战性的。如果试图通过增加股骨远端截骨来获得伸直间隙，会加重髌骨低位。因此，必须把其他的处理措施最大化，包括骨赘的去除、后方关节囊的剥离和手法矫形治疗。另外也可考虑增加胫骨截骨来增加伸直间隙，使屈曲松弛。因此，在做股骨假体测量时，采用前参考的方法，而轻微增加假体前后方向的尺寸。这样使得胫骨增加的截骨量对屈曲间隙松弛产生较小影响（见图2）。

胫骨后倾

对严重的屈曲挛缩畸形病人，术者应考虑胫骨截骨时不后倾。在胫骨截骨量一定的情况下，任何的后倾截骨都会抵消屈曲挛缩的纠正。例如：后方胫骨截骨量相等时，0°后倾截骨较10°后倾截骨能够增加伸直10°。

关节囊的缝合关闭

对严重的屈曲挛缩畸形纠正后，关节囊缝合关闭的方式也应作一些相应的改变。对于长期屈曲挛缩的病人，术后如果关节囊原位解剖对位缝合，则很可能由于长期挛缩而出现伸膝迟滞现象。减轻伸膝迟滞的方法是在关闭关节囊时，将内侧关节囊向远端推进与外侧关节囊的远端缝合。判断内侧关节囊推进距离的最好方法是将膝关节置于自然完全伸直位，抓住髌骨上极水平的外侧关节囊拉向近端以消除远端的松弛。（见图3）

3.术后辅助措施

以下措施可以帮助降低术后屈曲挛缩的发生：

病人应避免术后仰卧时膝关节下方较长时间垫枕头。任何的枕头或圈垫都应置于踝关节下方。必要时在转子下方附加放置一个圈垫来避免膝关节的外旋。

夜间膝关节的制动非常有帮助且又重要。这使得病人在术后1周左右时间内感到舒适，同时可以防止在睡眠时膝关节呈屈曲位。

避免做过多时间的CPM操练。尽管CPM有助于屈曲，但过度应用CPM可能促使屈曲挛缩复发。如果病人在术后发生屈曲挛缩，并且对常规的治疗方法无效时，可考虑采用动力性支具，并维持膝关节伸直几周时间，以纠正屈曲挛缩。

下期精彩导读：不稳定和畸形的处理（八）：伸直位挛缩（僵硬膝）等不常见畸形