第58期徐海洋运动再学习技术MR

一、概念

运动再学习技术（MRP）：80年代由澳大利亚物理治疗师Carr和Shepherd提出的一种运动疗法,MRP的基本观点是脑卒中后患者丧失了在发病前已掌握并能熟练运用的日常生活活动的能力，重点强调要对患者进行早期康复，并鼓励患者主动参与反复训练，尤其是在早期尽可能开始训练患者重新学习丧失了的运动功能，并掌握这些运动的技巧。Carr等把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练看作是一种再学习或再训练的过程。这个理论是根据运动科学、生物力学、神经科学、认识心理学等为基础，并把作业和功能动作看成是它的向导，按照科学的运动学习方法对患者进行再教育、再训练，让患者尽早恢复运动功能。此法主要用于脑卒中患者，也可用于其它运动障碍的患者。

二、治疗原则

1、强调患者的主动参与及反复训练：治疗师作为指导者，可以诱导患者参与分析自己存在的功能障碍、问题的关键以及原因，再通过练习去解决所存在的问题，并反复练习。

2、治疗时，首先要对患者存在的主要问题点即已经丧失的动作进行分析，并找出影响这个动作形成的障碍点，然后指导患者按照正常的运动方式去学习，以克服障碍。（要求治疗师必须具备生物力学、神经学、认知及生理等方面的知识）

3、制定训练方案时，要与作业活动、日常生活的功能动作有紧密联系。当患者的作业练习不能完成时，再考虑让患者练习运动成分。

4、注重环境的重要性：Carr等认为，要使患者的运动功能障碍得到最大程度的恢复，就要给他们提供一个适合患者学习的环境，适宜的环境可以刺激脑功能的适应和重组。可以让患者在训练室学习，也可将患者转移到另外一个环境，此环境要模仿真正的生活条件，训练时要有正确的训练顺序。

5、视觉反馈和语言反馈的重要性：Carr等认为患者可通过视觉、听觉和手法指导，使患者清楚地了解自己所做的是否正确、所做的用途等，并不断激发起患者的学习动力，使患者重新学到有效的运动作业能力。在学习早期，口头和视觉指令是主要的，而间断应用触觉指令可以加强视觉指令。

三、易化模式与运动再学习模式的比较

1、正常运动控制

l易化模式：用感觉指导或改正进行着的运动，它由外部感受器，特别是视觉进行调整；

l本体感觉：使我们能依据肢体肌肉的运动及当时所处的位置的信息来更改运动方案。

l运动再学习模式：认为大多数熟练的运动不是依靠计划好的神经对肌肉输出的模式，而是靠反复学习而在脑中形成的运动程序。

2、技巧获得

l易化模式：用引发正常运动的刺激方式来学习运动，尽管刺激有时能引出正确的运动，但当除去诱发和强化的刺激时，患者常又回到异常模式。把患者看作是被动运动模式的接受者。

l运动再学习模式：根据现代认知心理学，采取主动学习的态度，反复改善技术，不断解决问题。认为患者是运动问题的主动解决者，治疗人员应根据患者的功能情况，通过一系列合适的作业使患者改善病情。

3、运动失控

l易化模式：用脑的等级结构观点阐述脑损伤后出现的异常运动模式及痉挛等，只用神经生理学来解释运动障碍。而近年有人指出，拮抗肌的痉挛不能解释运动缓慢的原因，肌电图表明是由于主动肌激活不充分所致。

l运动再学习模式：认为神经缺损后的运动障碍是神经组织的缺失及代偿造成的，故早期干预以阻止消极的代偿方法及指导恢复过程，使患者达到最大可能的恢复是很重要的。

4、功能恢复

l易化模式：认为脑损伤后的恢复遵循类似婴幼儿神经发育的规律，即近端到远端的顺序。

l学习模式：认为此观点过于刻板。有研究表明，婴幼儿发育的进展，近端和远端的控制是平行的，而不分前后顺序。同时，在考虑运动学习时要分析发生行为的前后关系和进行运动的环境特点。

四、治疗方法

1、运动再学习的方案

本方案强调日常生活中运动控制的特殊训练，是使患者再获得运动作业能力的关键。方案主要包括以下7个组成部分：上肢功能；口面部功能；坐起；坐位平衡；站起与坐下；站立平衡；行走训练。

本方案所包含的日常运动作业的再学习，内容是患者在治疗师的帮助下，练习那些发病前所熟悉的作业，在训练中，治疗师要介绍患者目前情况，解释训练动作的作用，反馈信息，并为患者创造运动学习的环境。

整个方案的主要目的是使患者有意识地练习特定的运动作业活动，提高患者对自己能力方面的认识并促进其肌肉活动和控制能力。康复的环境也是促进患者学习的重要过程。患者在康复治疗室能完成的训练动作，并不能说明此患者已能独立完成，只有当患者在各种情况下和各种变化的条件下均能不假思索的完成，才能说明患者已经掌握了此种作业。为使患者能够掌握各种作业的能力，需要练习大量的作业。

2、训练活动计划的制订

根据日常生活的基本功能动作进行制订，概括为4个步骤。

功能动作的分析练习丧失的成分练习功能动作将训练转移到日常生活中去

3、训练内容和方法

（1）上肢的功能训练

1）上肢的基本运动成分

l肩：外展、内收、前屈、后伸、内旋、外旋；

l肘：伸展、屈曲；

l前臂：旋前、旋后；

l腕：桡侧偏、尺侧偏、屈伸；

l拇指对掌、对指、指间和掌指关节的屈伸等。

2）正常的上肢功能动作

l上肢的功能：

l从不同方位抓握、释放、移动物体；

l手中的物体可在不同方向转动；

l可同时使用双手。

l手的功能：手的抓握、释放、操作物体。

3）按训练方案的程序进行训练

①分析偏瘫患者上肢常见的问题

l肩胛带活动受限：外旋、前伸差；肩胛带压低；

l肩外展和前屈差或不能维持这些动作，患者过度上抬肩带或用躯干侧屈进行代偿活动；

l肩关节内旋；

l屈肘、前臂旋前旋后障碍；

l拇指外展和外旋困难；

l拇对指困难；

l伸腕抓握困难：由于屈腕肌活动差，指长屈肌群收缩时，除屈指外也起屈腕作用；

l手放开物体困难：放开物体时过度伸展拇指及其他手指，通常带有一些屈腕（不屈腕不能放开物体）；

l当抓住或拾起一个物体时，前臂有过度旋前的倾向；

②上肢功能练习

l上肢肌肉收缩并伸向物体的运动控制:肌肉常常容易在特定长度下用离心收缩而不使用向心收缩的方式开始被激活；维持肌肉长度，防止肌挛缩；诱发手功能运动控制训练。

③日常生活活动的练习

（2）口面部功能训练

1）正常的面部功能动作

l颌、唇闭合；

l舌后1/3抬高关闭口腔后部；

l舌侧缘抬高。

l主要包括吞咽、面部表情、通气和构成语言功能等。

2）口面部的基本运动成分

①分析偏瘫口面部常见的问题

l如吞咽困难；

l面部运动和表情不平衡；

l呼吸控制差（常表现为深呼吸、屏气和控制呼气困难）。

②口面部功能练习

l吞咽的训练：包括训练闭颌、闭唇、舌部运动等；

l训练舌运动：治疗师用食指压舌前1/3并作水平振颤。振颤幅度应小，并且治疗师的手指在口中不应超过5秒，然后治疗时帮助患者闭颌。

l抬高舌后1/3：治疗师示指用力下压舌前1/3以关闭口腔后部。紧接着闭唇和颌。

l面部表情的训练：患者在张口和闭口时，练习降低健侧面部的过度活动。

l治疗师用手指指出哪部分应该放松和哪部分应该运动。

l呼吸训练：包括深呼吸等训练，患者躯干前倾，上肢放在桌子上练习深呼吸。

l要领为：深吸气，马上呼出，呼气时间尽量延长，或呼气时说“啊”。

③日常生活活动中的练习

l进餐时进行吞咽训练；

l在病房训练时进行面部表情的控制训练和呼吸训练等。

3）按训练方案的程序进行训练

（3）从仰卧到床边坐起训练

1）坐起的基本运动成分

l颈部屈曲和侧向旋转；

l髋膝屈曲；

l肩关节屈曲肩带前伸完成翻身；

l躯干侧屈和旋转；

l伸展手臂；

l屈曲双腿摆到床边完成坐起动作。

2）正常的翻身坐起动作分析

l翻向左侧时，头应屈曲转向左侧，右臂屈曲，肩带前伸，右髋和膝屈曲立起，脚放在床上用力蹬床使身体向左侧翻，这时患者颈躯干要侧屈，将身体侧抬，左侧手臂撑床，同时将双腿屈曲摆到床边，完成翻身坐起动作。

3）按训练方案的程序进行训练

①分析偏瘫患者翻身坐起动作的常见问题

l患侧下肢屈髋屈膝困难；

l肩屈曲肩带前伸困难；

l用健侧手将自己拉起进行代偿；

l颈和躯干的侧屈动作常被旋转前屈颈部来代偿；

l用健腿帮助患腿，将双腿移至床边。

②翻身坐起练习

l旋转、屈曲头部的训练；

l肩、前臂屈伸训练；

l屈髋屈膝训练；

l颈部侧屈训练等。

③日常生活活动中的练习

l患者在病房中做翻身坐起训练；

l床上搭桥训练等。

（4）坐位平衡训练

1）坐位平衡的基本运动成分

l体重分配均匀；

l头中立位；

l躯干伸展；

l屈髋屈膝；

l双足并拢。

2）正常的坐位平衡功能动作的分析

l坐位时，患者身体重心前移、侧移，或进行各种动作时，身体的对线均能保持在身体重心运动范围内，从而完成坐位的平衡。

3）按训练方案的程序进行训练

①分析偏瘫患者坐位平衡的常见问题

l支持面的扩大，常见为双腿分开摆放、用手支撑在床上；

l运动不灵活，身体僵硬、不敢移动、呼吸紧张等；

l移动健侧下肢代替身体重心的移动等。

②坐位平衡练习

l身体重心侧屈、前屈的训练；

l患侧上肢负重的训练。

③日常生活中的练习

l坐在轮椅上或床上进行身体向前、向后的移动训练；

两侧臀部交替抬起、放下训练等。

（5）站起与坐下训练

1）站起坐下的基本运动成分

l双足的摆放、颈部伸展、躯干前倾、伸展髋膝站起；

l躯干前倾、屈髋屈膝坐下。

2）正常的站起坐下动作分析

l站起时，双足后移，身体重心前移，躯干伸直前倾，双肩前移越过脚尖，髋膝伸展，身体站起；

l坐下时，躯干前倾，髋膝屈曲使身体重心后移，坐下。

3）按训练方案的程序进行训练

①分析偏瘫患者站起坐下动作的常见问题

l站起时，健肢负重多、重心前移不充分、过早伸髋伸膝等代偿动作；

l坐下时，用躯干和头的屈曲代替屈髋屈膝。

②站起坐下练习

l正确的站起方法；

l正确的坐下方法；

l增加训练动作难度的训练，包括从不同高度、不同硬度的床上站起和坐下。

③日常生活中的练习

l重心前移扶物站起；

l轮椅上扶物站起等

（6）站立平衡训练

1）站立平衡的基本运动成分

l双腿分开站立；

l髋膝伸展；

l躯干伸展；

l头处于中立位，双肩水平位等。

2）正常的站立平衡动作的分析

l站立平衡主要包括静态立位和动态立位，如：身体前后行走，交叉迈步等。

3）按训练方案的程序进行训练

①分析偏瘫患者站立动作的常见问题

l支撑面过大；

l运动不灵活；

l重心转移不充分；

l行走时，屈髋代替踝背屈；

l躯干侧屈代替髋外展；

l患侧下肢支撑能力低下。

②立位平衡练习

l髋关节的屈伸训练；

l膝关节屈伸训练；

l身体重心前后移动训练；

l患侧下肢负重支撑训练；

l增加动作复杂性训练等。

③日常生活中的练习

l患腿负重训练；

l坐下与站立相结合训练。

（7）行走训练

1）行走的基本运动成分

l站立相：髋关节伸展、躯干和骨盆水平侧移、膝关节在足跟着地时轻度屈曲，足趾离地时伸展。

l摆动相：髋关节伸展伴轻度膝关节屈曲、骨盆水平位向下侧移、髋关节屈曲带动骨盆旋前、足跟着地时膝关节伸展及踝关节背屈。

2）正常的行走动作的分析

l站立相：足跟着地，脚掌随即着地，躯干位于支撑腿的正上方，站立中期后，支撑侧足跟离地时足趾仍接触地面。

l摆动相：足趾离地大腿迈到身体的正下方，带动小腿向前迈步，准备进入下一个足跟着地期。

3）按训练方案的程序进行训练

①分析偏瘫患者行走动作的常见问题

l站立相：伸髋及踝背屈不充分、膝关节小范围内的屈伸控制差、骨盆过度水平偏移；

l摆动相：足趾离地时踝背屈不充分、膝关节屈曲范围小、躯干后仰代偿髋关节的屈曲动作、重心不敢侧移等。

②行走练习

l站立相训练：站立伸髋训练；站立膝关节小范围的屈伸训练；踏步训练，加强骨盆水平前移动作。

l摆动相训练：膝关节的屈曲控制训练；迈步训练；行走训练等。

③日常生活中的行走练习

l按照治疗师制定的训练计划进行，包括，上下楼梯，利用手杖、四足拐、平行杠等进行行走训练。

撰写作者简介；

徐海洋康复治疗师，医院（医院集团；中原儿童医疗集团）、河南省早产儿高危儿童的早期干预康复基地主管。全国颈肩腰腿痛康复专业委员会委员，河南省中医中西医结合康复专业委员会委员，郑州市康复医学会康复治疗师专业委员会委员。

专业擅长；

儿童神经系统康复治疗，运动系统康复治疗，脑性瘫痪的康复早期诊断与康复治疗，高危儿童的早期干预康复治疗、儿童骨关节功能障碍的治疗，儿童运动发育障碍的康复、颈肩腰腿痛的保健康复等。

执业地点；医院（东三街与优胜北路交叉口）。

坐诊时间；周一至周五全天，预约就诊电话（仅限工作日）。

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